妄想症之認識與防治

                             台中榮民總醫院  精神科主治醫師  卓良珍

 


 這類型的精神疾病發生率男女大致相同,其病前人格呈現的較內向、害羞、隱匿、執拗、疑心、怨恨、不快樂的、不滿足的好批評的等Pre-psychotic personality,以求完美型人格(Paranoid)為主。其症狀主要是被害妄念、幻聽、被議感等。例如有一位病人,有一天發現他太太買一部錄音機回來,就緊緊張張地告訴他兒子,說他太太是調查局派來的,才帶錄音機,以便收錄他的言行。 因此他也不敢說話,保持緘默,以免有人認為他是匪諜;不應該冤枉他,他是最忠誠的、無辜的,不要辦理他,不要殺害他。 甚至會痛哭流涕、失眠難安、求求別人原諒他。 這類型的病人可以或者沒有合併憂鬱與激動(agitation)症狀。 其精神動力學理論可歸納如下:

可見,妄想妄念(paranoid delusion)的導因是罪惡感所形成的仇恨而將之投射出去。 事實上,他內心裡,潛意識是恨意而想要報復、害人、但心理防衛機轉(Self-defensive mechanism)為了保護他自己,而不容許他真的去報復或陷害人,而使用Projection投射作用,說別人要整他、陷害他。這樣子比他真的去陷害人在心理上的負擔要清省些,避免因為誣害人而添增更多的罪惡感。 所以上帝創造人,真是奧妙偉大,上帝賜給每一個人有保護自身的一種力量叫做「體內的衡定」Homeostaasis 作用,例如:發燒fever 初期,本身就是為要保護自己免受微生物更大的攻擊,也是一項警告,說身體某方面不對勁啦,感染、脫水、過敏,或某些藥物的副作用等,以便讓人採取緊急適當的措施來解決身體的不適。 假若一個人連發燒的反應都沒有,例如無熱性敗血症afebril sepais ,我們知道這個人的生命是很危險的; 或者精神分裂病的單純型(Schizophrenia, Simple type),因為沒有心理防衛機轉,缺乏心理的Homeostasis,所以其症狀皆顯示精神分裂病的原始症狀(Primary symptom),而缺乏因透過各種心理防衛機轉所形成的次要(附帶)症狀(Secondary symptom),故單純型精神分裂病人的預後很不好,是個好吃懶做,終日飽食無所事是的寄生蟲,缺乏社會功能,無生活的動機與人生的目標,而步向所謂的惡性頹退malignant deterioration。 所以說,只要有心理防衛機轉保護著的精神病,若經過治療,其預後總是不壞的,一樣可以在社會上工作,服務人群。 更年期憂鬱症的精神動力原理也是由罪惡感變成仇恨而經由內射的心理防衛機轉產生了自貶、憂鬱、自殺意念等。 此三項心理防衛機轉作用可隨時轉移互變,而不是恆定不變的。 例如,某些更年期憂鬱症患者,今天利用內射作用是佔百分之八十而投射作用佔百分之二十,其症狀則以憂鬱症為主而多少帶有點妄想症狀;而明天可能各佔一半也說不定。 反之,妄想型患者,亦復如此,但在比率上,各類型有它原先病前人格的特徵,所以總是會利用太多別類型特定心理防衛機轉作用。 而反作用reaction formation 所產生的誇大妄念在美國比台灣多,兩個國情局勢、政治背景、文化風俗的不同,各種精神病的症狀也略有所不同,以及受病患個人習慣上所利用的心理防衛機轉的影響,每一個精神病患所表現出的症狀亦略有所不同,例如,台灣所發現的妄想型精神病人以被害妄念居多,很少有誇大妄念。 但還是有些病患習慣上有誇大妄念,這是受其個人individual 的差異所影響,並非完全市國情、文化的影響所致。妄想型精神病(不只限於更年期,亦包含精神分裂妄想型等),英國與中國的發生率幾乎是世界上最高的,這兩個國家有一個較相似的傳統民族特性是保守穩健,較含蓄而嚴肅,英國人是紳士型的gentleman,中國人有句俗話說「害人之心不可有,防人之心不可無」。 以及「小孩子有耳沒嘴,不要亂說話」。從小時候,我們多少都受了點教訓,不能隨便開口說話,要小心防備人,以致於我們在外面跟人相處,大都保持緘默,很少主動跟別人交談,做學生上課的時候,也不敢隨便多發問,恐怕問倒了老師,給老師沒有面子,而違背了「尊師重道」的傳統。 美國人的民族特性是較天真、可愛型,是否其立國歷史尚年輕? 學生上課的時候發問熱烈,可以問倒老師,當你搭乘輪船遇見一位美國人的時候,雖是初次見面的陌生人,但他會很主動先跟你打招呼Hallo ,跟你談個半天,幾天之內做成好朋友,很熱忱、天真、但一分手後,不久另地再見面,他可能忘記你了。 英國人可不同了,他同你對面坐著,只要你不哼一聲,他可以坐在你對面幾天不說一句話,含蓄而保守,嚴肅而端莊。

妄想型精神病人,近年來有增加的趨勢,聖經上勉勵人:「今日世代邪惡,不法之事增多,要愛惜光陰,不要作糊塗人,物要儆醒禱告,免得入了迷惑……要防備法利賽人的酵」等。真的,這時代裡的人,很會掩飾、裝面具、擺場面讓人掉入圈套,假的事情太多,搞套匯、經濟犯罪、欺詐房屋貸款、倒會、惡性倒閉、冒貸案等等。 還有的穿得西裝畢挺,冒名調查局人員到公寓良家婦女家裡,自稱是來調查某案件,事實上是先來偵察地形,以備行動搬家─樑上君子的另一套辦法。 道高一尺,魔高十丈,近代的壞人不像古代的惡人,衣服髒亂、隨便、不修邊幅、或相貌不揚的,給人一看就知道的,「魔鬼化妝成光明的天使」,現代人常常遇上高級流氓,英俊瀟灑,甜言蜜語,有海派的作風,你根本不了解他的心思意念是什麼,他在想動你的什麼歪主意,他所講的目的是什麼? 他善用「語言」來掩蓋其內心「非語言」的如意算盤。 社會上,許多人講出的話不是其內心裡由衷的真實話,他們藉明的「Veral communication」來逃避暗中的「Non-Vebral or Un-Vebral communication」。多可怕呀! 讓人心汲汲惶惶,不敢相信別人,陌生人要時時提防,甚至亦會上熟人朋友的當,防不勝防 這個時代,怎麼不是一個罪惡的世代呢? 我們的國家,歷經變亂,多難滄桑,大陸河山劇變,淪陷落入共匪魔掌,使我們得到了慘痛的教訓,如今我們的好友─美國,卻背負信義,背棄中美共同防禦條約,甚至跟我們斷絕邦交。憶當年,我們兩個盟國是最知心的,最要好的,同舟共濟,一起打敗日本鬼子的難兄難弟,想不到,如今他們卻與我們的敵人和好,跟我們拆夥,這真是天大怪現象,這又給我們國家再一次的嚴重打擊,俯今追昔,不勝感慨。 然而,先總統蔣公的一句名言:「莊敬自強,處變不驚。」是治療這時代我國人心慌腳亂的通病的佳言良方。 有些人心裡慌慌張張的想辦法拿到綠卡,急急忙忙地搭乘飛機一走了之,「三十六計走為上策」逃避現實,缺乏責任感、嘆氣哀嚎一坐大哭而已,這樣容易自暴自棄、消極頹退。 本來就有妄想人格傾向的人,這個時候,假若不能振作起來,認識自己與環境,明白國家的處境,團結國人心力血汗成一氣,克服時代的艱難國運,反而勾心鬥角,灰心喪膽,再加上看見保密防諜的宣傳標語:「注意你周圍的人,匪諜就在你身邊,破獲匪諜獎金六十萬」等,更是色恐心驚,難寢難安,到處懷疑、逃避、終而淪落入妄想型精神病之境。 因此一個人「信心」的建立與成長需靠個人的努力,積極奮鬥,群策群力才能夠度過難關。 缺乏「信心」而自甘墮落、自暴自棄、消極頹退的病人,我們無法治癒好他的病。 精神病心理治療好他的病。精神病心理治療的原則是雙線關係的(Bi-Way),醫生給病人的支持、鼓勵、與提示,需要有病人用信心接受它,病人自己要有想剛強,站立起來的願望,仍要靠病人本身的努力,他就會好起來。 假若他認為自己是精神病人,「我這一輩子完蛋了」他就真的會完了。 必者,有幾位病人,肯自己剛強站起來,或呼手求救的,現在都有在社會上工作,例如為藥商推銷藥品、繼續求學,有一位治癒後在國外已取得碩士學位,另一位剛剛申請到獎學金,準備出國。 他們都能夠認識自己,接受現實,承認自己是個生病的人,軟弱的人,需聽醫生的話,接受治療,加上明白他們自己也是人類的一份子(Human-being)人有人的價值,利用自己的價值、積極地求上進,不久之後他們便看到由信心所結成的果實,讓當他醫生的,能夠分享到果實的芬芳與甜美。 他們也知道其特有的「病前人格」是上帝賜給每一個人,各自不同的個性,神尊重每一個人的特性。世界上古今中外皆找不到第二個跟你的外表、個性、談吐、思想、生活方式等等完全一模一樣的另外一個你。 所以說人也要自己尊重自己,明白人雖有身不由己的軟弱「立志行善由得我,但行不得亦由我」,而且人亦有每個人的「價值」,你的優點也許就是你的缺點,缺點卻是你的優點,你要接受它,接受自己,而不能埋怨它、控訴自己。 例如前述的更年期憂鬱症的病前人格特性,有許多是優點,也是缺點,「節儉、吝嗇」。「愛乾淨、守時間」「要求完美」等。在某些場合優點可能就是缺點。總而言之,每一個人所承受神所賜的特性是個別性的,是寶貴的,不應該逃避自己或企圖改變自己的特性,那是徒勞無功,反而增加憂傷的。 但是不要忘記,我們每個人都有責任,盡力向真理求善美,人可以想辦法修飾自己成為更有益人類、貢獻社會的人格,這並不是指人要用虛假來掩飾自己本來的面目,「見人說人話,見鬼說鬼話」那麼圓滑的人,那是太造做了,所謂人者「偽」也;就是指那不真誠、做作的。 我們在一生的年日,難免會遭遇到許多的困難、挫折與別人的批評、世界上沒有一個人生活到半百,還每有人批評過他,因為在世界上有好人也有壞人,有真理,也有邪惡的存在。假若世界上有一個人是「人見人愛,好人說他是好的,壞人也說他是好的」,那不一定是好人,因為他很會討好任何人。 真正的好人是站在真理的一面守正不阿,不受邪惡勢力的妥協,因此「好人說他是好的,壞人說他是壞的。

妄想型精神病的預後算是好的good,僅次於前者excellent。 此二種精神疾病的主因皆由於生活中情緒上的壓力(此亦可由於手術、車禍、外傷、身體某項疾病所導致)。故治療方面,除了藥物、電療之外,首重視心理治療與輔導,現簡述如下:

1. 藥物治療:以抗精神病藥物為主,服用約2-4週之後,疑心妄想之症狀逐漸減輕或消失,但藥物之有效治療劑量必須維持服用三個月以上才能夠減少藥量到最低有效劑量,再以此最低有效劑量持續服用三年以上,以避免再度復發妄想症。

大多數的患者,若缺乏病識感,皆不肯服藥,拒藥,則有一種治療狂躁症、妄想症或精神分裂病之藥水,無色無味之透明藥水,滴在果汁、菜湯、開水、稀飯、咖啡、茶等食物裡面,每天早、晚一次,每次20滴左右,約10天左右即逐漸緩和病情。 若疑心有人下毒害他,連食物及水皆拒食之患者,必須要住院治療。

2.電療:因為抗憂鬱劑等三週左右才呈現效果,這段期間,病人仍有自殺成功的可能性,所以三週之內,藥效發生之前,輔以電休克治療ECT為佳,可以防制自殺企圖促進療效,但注意的是電療勿做太多次,亦是必要時才做,以免傷害腦神經,影響記憶力,致瀰漫性大腦出血斑痕,形成癲癇或其他身體、四肢的不自主運動。 特別提醒一點,當一位思考、行動遲滯的病人較少發生自殺機會,這時候做過電療二、三次後,病人可能從完全臥床、不吃不動的身體、四肢靜止狀態,變成可以起床活動、吃飯; 腦子也較清晰的時候,往往醫護人員認為病況改善,而疏忽照顧,其實這時候是最危險時期,應該特別加強關照,因為病人腦筋清楚些可以想出方法來自殺,並且行動靈活些,較有力量來採取花樣,完成其自殺企圖。

3. 心理治療:首先醫師與病人應先建立良好的關係,接納病人,心理治療才有效。 醫師應以鼓勵、支持、適度、的關切代替批評、責備或不耐煩。 例如,妄想型病人常用投射心理批評別人,醫師應以溫和的態度解釋其心理防衛機轉讓其認識自己的病因,並且勉勵他「勿論斷人,免得被論斷,你用甚麼器量人,別人也用甚麼器量你」,批評人就是將自己的缺點或醜陋的一面投射出給別人知道,常說別人當採買揩油者,自己心裡多少有點想貪污的心,投射是一面鏡子,完全暴露出自己所隱藏著的一切。 如此病人便明白道理,而減少隨便懷疑、批評人。 心理治療的實施要在適當藥物治療之後,已達療效之際才能開始,否則一開始病人妄念一大堆,分不清是非思想紊亂的時候,你一邊講,一邊由他耳朵溜出去,好像對牛彈琴,枉費心機。 反之,在藥效達到後,若不及時心理輔導,則治療只有一半,治標而不治本,將來容易復發。然而,不論心理治療是否已開始,醫護人員的態度治療是一致而不變的,醫護等其他工作人員要合作配搭,採取一致的態度對待病患是相當重要的。 「愛心」與「耐心」是最基本的態度,「喜樂的心乃是良藥」。 工作人員的一掬微笑,不知滋潤了多少病患飢渴的心靈,「愛能遮掩一切的過錯」,愛能讓一個冰冷殘酷無情的心,火熱興旺起來,愛帶給人勇氣與幸福。

在復健治療方面,應鼓勵病人多參加社交活動,爬山、訪問、教會聚會、社團、欣賞藝術,做兒女的可以利用機會多回家跟父母相聚,或將孫子交給父母帶養,總要有些事情做做。服裝、儀容方面,可以穿得鮮明活潑些的,顯得朝氣蓬勃,淡脂抉粉是合適的,多跟年輕人接觸,打成一片,彼此分享愉快經驗,讓日子在綴滿喜樂、以及一顆感恩、讚美的心聲中渡過。有些人無聊、寂寞,可以去做些義務性的工作,例如陪孤兒院的孩子們玩、唱歌,做些衣服給育幼院的孤兒,享受到「施比受更有福」的福氣。 What is happiness? Somethings to do, omethings to ho  pe, and Somethings to love。再沒有比這些「信、望、愛」讓我們得到更大的快樂與福份啦!  

台中榮民總醫院精神科主治醫師  卓良珍醫師