談骨質疏鬆症

談骨質疏鬆症

壹、骨質疏鬆症的義意：

骨質疏鬆症（Osteoporosis）為一種老年女性常見的骨骼疾病，因為骨質密度減少而導致之骨折徵候群，好發於婦女停經後的第一至第廿五年之間。由於缺少女性賀爾蒙，小樑骨的流失較早，好發部位如脊柱之壓迫性骨折，及腕部遠側橈骨之骨折，如柯里士骨折（Colles）；皮質骨的流失較遲，好發部位在長骨，如股骨頸和髖骨的骨折。骨質疏鬆症乃指骨密度或骨質量（mass）減少而合併骨折而言，此與骨質減少症（osteope）之骨質密度減少而未發生骨折現象有所區別。骨質疏鬆症之骨密度雖然減少，但仍維持正常之鈣化作用，其鈣質和基質之比例正常 (normal mineral/matrixro），此又與代謝性骨疾病常見之骨質軟化症（Osteomalac ia）之骨質量減少而且鈣化作用亦減少（亦即鈣質和基質比例減少）之現象迴然不同。

骨質疏鬆症的盛行率，隨著工業的進步，經濟的繁榮，國民平均壽命不斷的延長而逐年增加在先進國家以美國為例，骨質疏鬆症所造成的衝擊包括：

(一)約有500萬至2000萬人有骨質減少。

(二)每年約有120萬人發骨折。

(三)每年醫藥發費約60億美元以上。

(四)活到九十歲以前，將有32%的女性和17%的男性發生髖骨骨折，每年約有24萬人發生髖骨骨折，即使現年35歲的婦女，也有8%難逃髖骨骨折命運。

(五)大約12~20%的髖骨骨折病人，在發生骨折後一年內身故。因此，如何防治此一常見而又重要的中老年疾病，已成為公共衛生之流行病學，臨床醫學，與老年醫的重要課題。

貳、骨質疏鬆症的分類：

骨質疏鬆症可依其造成的原因不同，分為兩大類：

(一)原發性骨質疏鬆症（primary osteoprosis）佔百分之九十，屬退化性骨質疏鬆症（involutional osteoporosis），又可分為Type I－由於停經後所引起，稱之為停經後骨質疏鬆症(postmenopausal osteoporosis)；與TypeII－由於年紀老邁引起，稱之為老年型骨質疏鬆症 (Senile osteoporosis）。此外還有幼年型骨質疏症 (juvenile osteoporosis）以及特異性骨質疏鬆症 (idiopathic osteoporosis）。

(二)續發性骨質疏鬆症（Secondary osteoporosis）佔百分之十，為由於某種原因造成，如內分泌症病（包括副甲狀腺，甲狀腺，性腺，以及腎上腺等功能異常）營養不良、血液疾病、藥物以及其他疾病等等原因引起之骨質疏鬆症。

參、致病機轉（Pathogenesis）：

原發性或特異性骨質疏鬆症的致病機轉，目前尚不十分清楚，與女性賀爾蒙缺乏有密切關係，而且又受其他主要的危險因子，如年齡、性別、種族、以及生活方式等等的影響。根據生物力學和流行病學專家的研究，骨質疏鬆症之骨密度（bone density）的減少，為造成骨折危機之主要決定因素。就生物力學方面而言，80－90%脊椎強度的改變與脊椎鈣質含量（Vertebral mineral content）減少有關。在流行病學方面的研究顯示，骨折的發生，通常在於骨鈣質密度（bone mineral density）低於某一水平－骨折閥（the fracture threshold）以下時，骨折危機大增，骨折閥乃預測病人骨密度減少的程度，是否僅止於骨質減少症（osteoporosis），或可能造成骨折之骨質疏鬆症（osteoporosis）之危機指標。骨骼的強度與骨質密度有密切關係小樑骨（trabecular bone）於生長發育期，骨質密度逐年增加而形成骨小樑，於25至30歲時達到顛峰，此期稱為顛峰骨質量（peak bone mass）；而皮質骨（cortical bone）之顛峰骨質量來得較遲約十年，在35至40歲才登峰極。而後隨著年紀老化，以及婦女更年期後，骨質密度因著顛峰骨質量低，而逐年減少。從雙胞胎的研究顯示，顛峰骨質量與其基因有關，若雙胞胎其中之一的顛峰骨質量低，另一位的顛峰骨質量亦低。種族、性別、和生活方式等亦影響顛峰骨質量。黑人的顛峰骨質量比白日和黃種人高，男人比女人高，女性初經來得遲的顛峰骨質量低；當年輕時多喝牛奶、多曬太陽和多運動的人，比喝咖啡、久坐、抽菸和酗酒的人之顛峰骨質量高出許多。遺傳的疾病如胱胺酸尿症（homocystinuria），Ehlers-Danlos氏徵侯群以及Turner氏徵候群等的顛峰骨質量偏低，還有其他原因，如營養不良和藥物等容易造成骨質流失。骨質密度無論男女均因年齡老化而流失，老年男性約流失全部骨質的20?30%，女性約流失40?50%，因年齡的關係，一般而言，骨質流失每年約0.25%，小樑骨的骨質流失在35歲以後，而皮質骨的骨質流失在50歲以後，主要原因可能是年紀老化使血中副甲狀腺賀爾蒙增加，並骨骼的再鑄失衡（Remodeling imbalance）而引起。再鑄失衡意指骨骼的生成在骨骼再鑄單元的程度未達到骨骼被吸收的狀態而言，骨質的流失在兩種狀況下所發生：

骨骼被吸收之腔洞（resorption cavity）未能被新生骨所完全小皮被移除了。男性的骨質流失主由於骨小樑變薄；而女性骨質的流失則由小樑板的破洞；這樣明顯的差別，尤其是因為婦女更年期後，缺乏女性賀爾蒙－動情素（estrogen），而導致骨骼被吸收大量增加－骨小樑板破洞的機會大增，尤其在婦女更年期後的三至五年之間最為明顯，脊椎骨骨質每年流失高達1-6%，這種現象，可藉著被充動情素，而防止骨質流失。

骨質疏鬆症之骨質流失更年期影響骨質流失最大，最重要的機轉是骨小樑板的破洞。因著副甲狀腺腺賀爾蒙增加，使骨骼再鑄速率加快；副甲狀腺賀爾蒙的增加，是由於腎臟製造活性維生素D（1,25-雙羥維生素D）減少以及小腸對維生素D產生抗拒作用，而引起小腸鈣質吸收不足所導致的結果。

肆、骨質疏鬆症的診斷（Diagnosis）：

(一) 臨床特徵：

臨床評估背痛的目的，在於診斷是否為典型之骨質疏鬆症，有否其他原因造成骨折，以及確定有否加速骨質流失的因素存在。脊椎壓迫性骨折通常是在用力彎腰，舉重東西、扭傷、拉傷之後急驟發生，會有一兩週不舒服，經過三個月後才復原，直到下骨折時又復發。幾次骨折後，脊柱開始變形，產生慢性背痛，可能因為韌帶和關節囊的壓力造成疼痛。每一次脊椎骨折，身高約減少一公分。值得注意的，要與年紀大的婦女退化性椎間盤疾病，椎間盤萎縮和肌肉萎縮而導致的身材變矮和姿勢不良性的背痛，有所區別，容易混淆而導致診斷上的失誤。

(二) 脊柱放射線診斷(Radiographys of Spinal Column）：

評估脊柱骨折，需照胸椎和腰椎之前後位和側位X光片。脊柱骨折可分為：(1)楔形變形（wedge deformity），(2)雙凹變形（biconcavity deformity），以及(3)壓迫變形（compressiondeformity）。前兩種脊柱變形分別量(1)其側面X光片之前椎體和後椎體高度之比例。若其高度比在75-85%之間屬於第二度楔形變形或雙凹變形；若小於75%時屬於第二度楔形變形或雙凹變形；以及測量(3)受壓迫之後椎體壓迫變形。

(三) 骨鈣質密度之測量（Measurement of Bone Mineral Density）：

骨鈣質密度的測量對骨質疏鬆症診斷和治療方面有三大用途：(1)對已發生骨折之患者確定骨質疏鬆症（osteoporosis）之診斷，(2)對尚未骨折患者，評估骨質減少症（osteopenia）之嚴重度，較嚴重骨質流失者是進一步發生骨折之最大危機，因此較需要做骨骼生成刺激治療（formation-stimulation therapy）；(3)評估治療的有效程度。另外、測量骨鈣質密度，在預防醫學對骨質疏鬆症的篩檢和防治上，亦有兩大價值：

(1)評估更年期婦女，是否要開始預防性治療的時機－若這些婦女骨鈣質密度值，屬於所有民眾中較高之三分之一時，可以不需要做預防性治療；若是屬於中間之三分之一，則必須在三年內再評估其骨質流失的速率；若是屬較低的三分之一，則必須做預防性治療。

(2)篩檢較低的這一群中有骨折之主要危險因子者，特別是更年期後的白人或黃種人婦女，給多積極治療。評估及篩檢骨質密度，根據其可再利用性（reproducibility），是否容易測量，較低的放射性以及準確度等，來選擇作臨床上廣泛性使用的有三種方法：

a.單光子吸收儀(Single-photon absorptiometry）~測定前臂骨質密度，測定橈骨的皮質骨密度，操作只須十分鐘。對於年紀超過70歲以上之第二型骨質疏鬆症者，皮質骨和小樑骨的測定較為有用，17%的中段橈骨和7%的遠端橈骨有骨質疏鬆症。

b. 雙光子吸收儀（Dual-photon Absorptiometry）~測定脊柱及髖骨密度，操作須二十分鐘。對於90%之第一型骨質疏鬆症患者，骨質密度小於0.98gm/cm2，低於骨折閥（fracture threshold）的，為容易發生骨折之最大危機。

c. 脊柱的電腦斷層攝影（computed tomography of the spine）~操作約須十至二十分鐘，對病患輻射量約100至500mrem，骨折閥約在100-110mg/cm2左右。Raymarkers等學者報告，以電腦斷層測定脊柱骨質密度的敏感度為83%，專特性為83%；而雙光子吸收儀的敏感度為73%，專特性為76%。

伍、骨質疏鬆症之預防和治療對策

骨質疏鬆症之防治，包括勸導病患應避免舉重東西，多運動，加強部肌肉之訓練，避免加速骨質流失之高危險因子（如抽菸、酗酒等），以及每天食物中鈣質的攝取量，應過1500mg以上；治療的葯物包括抗骨質被吸收（Antiresoptive）和刺激骨骼生成的藥物。

(一)抗骨質吸收治療包括大量鈣質補充每天約2gm（相當於 5gm的碳酸鈣），動情素（estrogen）和抑鈣素（calcitonin）的治療，可以減輕脊柱骨折，尤其對於第一度骨折，骨質密度大於0.85gm/cm2者，頭三個月的治療，尿液鈣的排泄必然增加，如果尿鈣不增加，則考慮病患是否(1)服藥順應性不良（non-compliance），(2)無胃酸症（achlorhydria），(3)維生素D缺乏症。如果是無胃酸症，則考慮使用溶解性鈣鹽如檸檬酸鈣（calcium citrate）；如果確定血25羥維生素D濃度過低，則每天應補充1000IU維生素D。給多動情素和抑鈣素，在頭兩年內骨質密度必定增加（此乃骨質被吸收之腔洞填補之結果），而後，其骨質密度必須維持穩定。

(二)刺激骨骼生成藥物－抗骨質被吸收之治療，在骨質代謝過速患者，最為有效；但對於骨質代謝正常或過慢患者宜給予刺激骨質生成之治療，包括氟化鈉，同時使用副甲狀腺賀爾蒙和活性1,25雙羥維生素D合併治療。然而這種治療方法尚未被FDA證實，仍待積極評估中，使用之劑量要特別小心，避免產生中毒，過量併發症之不良後果。