老年人的認知損傷

認知損傷是老年人常見的問題。傳統上，常把認知損傷當做是老邁的同義詞。近年來對老年人認知損傷的瞭解愈來愈多，也不再將這些現象認為正常，更有學者嘗試著對這些現象做進一步的鑑別診斷。

急性混亂、癡呆及憂鬱三者為老年人常出現的認知損傷。臨床上又將急性混亂稱做譫妄、ICU 症候群及暫時性認知損傷，急性混亂常發生於急性病住院的老年病人，據報導此情況的發生率可高達80％，其特性為知覺、注意力、感知力、記憶力、定向力、思考、精神運動行為及睡眠 --覺醒周期暫時性的紊亂。當老年人發生急性混亂時便會增加照顧的需要量及住院天數，進而增加住院的費用。

癡呆是一種慢性的、漸進的、永久性的認知損傷，它是種高等皮質功能損傷，包括記憶、日常生活功能困難、解決問題能力障礙及控制情緒困難，美國最近估計老年人中約有四分之一罹患癡呆症。目前尚無有效的方法可治療癡呆症，但也有許多例子指出癡呆可被減緩或是停止進行。

因為憂鬱的臨床表徵與急性混亂及癡呆十分相似，所以常被認為是假性癡呆或假性譫妄。憂鬱的情緒困擾包括焦慮、哀傷、悲觀、厭世、無望、對大多數活動沒有興趣。憂鬱是老年人最常見的精神失調，據報導，社區的老年人約有2％至14％罹患憂鬱症，而住在長期照護機構中的老年人憂鬱症比例更高達10％至20％，此症經常和身體疾病一起發生。

這篇文章主要在比較和區別這三種情況的臨床表徵（見表一），使得為老年人服務的臨床工作人員能夠及時而且正確的辨認急性混亂、癡呆及憂鬱，以便於提供完備而適當的照護。

臨床表徵

(一)發生

急性混亂、癡呆、憂鬱三者理論上應屬不同，但臨床上卻很難分辨。基本上，急性混亂的發生是突然的而且特徵明顯的，持續的時間可能是幾小時到幾天；癡呆則是在不知不覺間進行的，通常無法計算開始的時間，等到家人或親友發現這人的思考及功能改變時，往往已經是數月或數年以後了。雖然憂鬱也是突然發生
的，但是往往以身體症狀來表現，例如：缺乏胃口、神情淡漠。又因為憂鬱的許多認知表現與癡呆的表徵相似，所以被誤認為是癡呆前期，以致於延誤了評值與治療。

(二)病程

急性混亂的病程短，臨床徵象的變異性大，在晚上及黑暗時症狀較嚴重。相對的，憂鬱老人的症狀及行為表現的變化也很大，但不如急性混亂那麼極端。憂鬱者的症狀在清晨較為嚴重，而急性混亂者的症狀常出現在夜間。癡呆者的病程雖然也是進行性的，但每天的症狀變化較為穩定。

(三)持續時間

急性混亂持續的時間較短，通常是幾小時至幾天，持續時間的長短與致病原因的祛除有絕對的關係。憂鬱持續的時間約幾週至幾個月，但是因為很難分辨出開始的時間，所以確實的持續時間很難計算，而且若不加以治療，憂鬱會變成慢性，持續好幾年。至於癡呆，雖然有報告認為可以延緩或停止認知衰退的進展，但一般來說是持續而且不可逆的。

(四)注意力

注意力是個新的協助診斷的臨床特徵。憂鬱者的注意力會有渙散的情形，但是損傷的程度卻很輕微；癡呆者也有類似情形，一直到晚期才可能有注意力缺損；唯有急性混亂者有明顯的注意力損傷，他們無法維持注意力或轉移注意力到不同的刺激，目前學者們認為注意力的測量是區分癡呆、憂鬱、急性混亂三者很有價值的指標。

(五)𣄃定向力

過去資料中廣泛的應用定向力來提供認知狀態的資料，醫護人員也經常以失去定向感做為辨識認知損傷的方法。近年研究指出老年人到了陌生的環境（例如：醫院及護理機構）或因身體疾病的作用都容易失去定向感，所以不能成為鑑別癡呆、憂鬱、急性混亂的項目。

(六)記憶力

記憶力損傷是這三種情況都有的表徵，但損傷的本質卻不相同。憂鬱者抱怨記憶力喪失的程度遠大於實際喪失的程度；癡呆者儘量試著掩飾自己記憶力喪失的事實；急性混亂者的立即記憶及近期記憶有問題，所以很難應用新的訊息，但不知是否因為注意力損傷而引起。

(七)思考

思考是另一項分辨上述三種情況的有效表徵，急性混亂者的思考缺乏組織，言語無條理、說話不連貫；癡呆者的思考內容貧乏，思考及用字有困難；憂鬱者的思考是沒有受損的，然而充滿了無望、無助及自我貶抑，甚至出現思考緩慢的現象。

(八)感知

感知紊亂（例如：幻覺及錯覺）是急性混亂的特徵之一，學者認為是患者思考、想像及幻想的投射，急性混亂者常把不熟悉的人誤認為熟悉者，例如：把護士認做自己的兒女或親友；癡呆者很少發生感知紊亂，但他們可能會有類似妄想；憂鬱者也不會有感知問題，但在嚴重的患者可能會以感知謬誤來反應無望、無助的潛在想法。

(九)精神動作行為

這三種情況之精神動作行為的表現是十分不同的。急性混亂者的精神動作行為有三種不同型態：動作過少型看來疲倦及想睡，身體動作很少；動作過多型如躁動、不安、拉扯床單、拔管子；混合型的特徵為在動作過少及過多二型之間波動。憂鬱者的精神動作行為遲緩，但沒有想睡的現象。癡呆者的精神動作行為正常，但是可能會有失用症情況出現。

(十)睡眠－覺醒周期

急性混亂者的睡眠-覺醒周期顛倒，在白天打瞌睡，晚上卻睡不著，目前還不清楚睡眠紊亂和急性混亂到底何者為因何者為果。癡呆者經常處於零碎睡眠的狀態，經常醒來不久又睡了；而憂鬱者經常很早就醒來（大約清晨4時左右），然後就無法再入睡了。

建議

評估老年人的認知能力是維持老年人身心健康重要的工作，唯有定期評估認知狀況才能適時適切的偵測出任何功能的改變。評估認知狀況時，最好使用同一組量表由同一組人做定期的、例行性的測驗，通常會同時採用心智問卷及行為量表，這種做法是目前較被推薦的方式。

結論

急性混亂是種急性發作、症狀表現起伏性大的注意力失調現象，癡呆是一種進行性、原發性的記憶力缺損，憂鬱是指原發性的情感失調，這三種情況可以單獨發生，也可能同時存在，但都是老年人常見的認知損傷，唯有適時及正確的辨認才可能使患者得到正確的治療與照顧。本篇介紹老年人常見的三種認知損傷，並比較其臨床表徵，相信可以成為臨床上進行鑑別
診斷時的參考。

表徵	急性混亂	痴呆	憂鬱
發生	依病因分為急性或亞急性,常在黃昏時發作。	慢性的,依病因而定,通常在不知不覺中進行。	常發生於生活改變時；經常為突發性的。
病程	病程短,症狀每日有變化；在晚上、黑暗及剛醒來時較嚴重。	病程長,症狀為進行性的,且每日症狀相對性穩定。	有白晝效應,在早晨較嚴重,病情有變動但較急性混亂波動度小。
病情進展	猝然的。	緩慢而規律。	變異性大,時快時慢且無規律。
持續時間	幾小時至一個月之內,很少有例外。	幾月到幾年。	至少兩星期,也可能幾個月到幾年。
清醒度	減低。	清晰。	正常。
警覺性	起伏大；打瞌睡或失眠。	一般尚稱正常。	正常。
注意力	損傷,起伏性的。	一般尚稱正常。	略有損傷但會注意力渙散。
定向力	嚴重度不一,通常會損傷。	可能會損傷。	選擇性的定向力障礙。
記憶力	近程及立即記憶損傷。	近程及遠程記憶損傷。	選擇性的或不調和的損傷。