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老年人的睡眠障礙

壹、前  言：

        老年人的『睡眠障礙』是最常見到的門診主訴之一，但是所謂的『失眠 症』只是敘述性的症狀描述而不是精確的診斷，造成睡眠障礙的原因是多樣性的，臨床上必須仔細進行鑑別診斷。老年人的失眠可能導因於不同的生理或精神疾病，例如因為心臟病無法平躺，以致於失眠，或因為老年癡呆症合併妄想，以致於日夜顛倒。多數的『失眠症』是屬於次發性的，也就是導因於其他各種不同的生理或精神疾病，所謂找不到病因的『原發性失眠症』比率約在10%以下。對於睡眠障礙患者，首先必須針對可能的病因仔細鑑別，才能對症治療，而不是給予鎮定安眠劑就可以解決失眠的問題。

        底下將分別由 (1)正常的睡眠現象 (2)睡眠障礙的種類 (3)睡眠障礙的原因 (4)睡眠障礙的影響 (5)睡眠障礙的治療等五個不同層面來加以探討。

貳、正常的睡眠現象：

一、睡醒節律Sleep-Wake Rhythm

        人類正常的內部『生理時鐘』週期約在25小時左右，內部的生理時鐘會受到外在環境的光線變化、進食、工作、生活作息等的影響，而調整到24小時左右，形成一個規律的『晝夜節律』。人體的生理節律的形成是十分複雜的，主要受到腦幹和邊緣系統的『網狀賦活系統』的控制，體內的內分泌系統、神經系統及身體各部機能相互協調影響。\

        正常的『睡眠需求』有很大的個別差異，少則4~5小時，多則將近10小時，但大多數人的睡眠時間約是6~8小時。

二、正常的睡眠週期Sleep Stages

        依據睡眠時腦電波及眼電圖觀察的結果，大致可以把正常的睡眠分為數個不同的週期，交替循環出現。『常型睡眠』：即「非快速動眼期」約佔所有睡眠時間的75%，其中淺睡期(第一期佔5%、第二期佔45%)約佔50%，熟睡期(第三期佔12%、第四期佔13%)約佔25%。『異型睡眠』：即「快速動眼期」約佔所有睡眠時間的25%。

        常型睡眠：第一期：淺睡期，由清醒逐漸昏沈。第二期：睡眠漸深，出現睡眠紡錘波及k叢的腦波變化。第三期：睡眠較深的熟睡期，腦波出現相當緩慢的波型(<50%)。第四期：睡眠更深的熟睡期，睡眠的緩慢腦波比例超過50%。「常型睡眠」時期的生理變化為：感官的敏銳度降低、肌肉放鬆、動作減少、心跳和呼吸頻率減慢、血壓降低、消化道分泌稍許減少、口腔、鼻腔、眼睛分泌明顯減少、尿量減少、內分泌變化：腎上腺素降低、生長激素增加、神經細胞的蛋白質合成顯著增加、基礎代謝率下降(清晨二到四點達最低點，約下降10%)。

        異型睡眠：當入睡約九十分鐘左右，腦波會突然回到第一期的波型，伴隨有眼球快速運動，此時腦波圖與淺眠期或清醒期相類似。『作夢』通常發生在此時期、臉及頸部肌肉張力消失、身體動作較大、陽具勃起、呼吸、心跳皆較快，變化激烈。

        正常的睡眠週期由『常型睡眠』的第一期循序進入第四期，睡眠由淺而深，『異型睡眠』之後，又進入常型睡眠第二期，如此週而復始，約一至一個半小時循環一次。睡眠的前半夜，以『常型睡眠』第三、四期的熟睡期比例較多，較熟睡不易被吵醒。睡眠的後半夜，『異型睡眠』的時間延長，第三、四期消失，天亮前會有短暫的清醒。

參、睡眠障礙的種類：

一、正常的睡眠變化與睡眠障礙

        影響睡眠的因素很多，幾乎每一個人都曾經有睡不好覺的經驗，偶發性的失眠或睡眠障礙不一定是病態的。正常情形下，可能影響睡眠的因素，包括：個別差異(與文化背景、生活習慣有關)、年齡(老年人交感神經活動增強容易失眠)、生活事件(如：考試、升遷)、環境因素(如：旅行時差)。

        根據美國精神醫學會DSM-IV對睡眠障礙定義包括兩個要點：(1)連續睡眠障礙時間長達一個月以上 (2)睡眠障礙的程度足以造成主觀的疲累、焦慮或客觀的工作效率下降、角色功能損傷。

二、睡眠障礙的種類

失眠：睡得太少或睡醒後覺得沒睡夠、難以入睡、半夜覺醒或是睡眠品質不好。

嗜睡：睡得太多，整體睡眠時間已經足夠夠，但是該清醒時還在打盹，例如「睡眠暫停呼吸症」的患者。

睡醒週期失調：常見於國際旅行，例如搭飛機到美國產生的時差，導致失眠。

類睡症(Parasomnia)：睡眠時或前後出現異常的行為，例如：夢遊、惡夢驚醒(夢魘)、遺尿、夜驚。

三、失眠的臨床症狀

        入睡困難：到了夜晚就擔心會失眠，焦慮緊張、胡思亂想、坐立不安，臨床上以焦慮症的患者最常見。維持睡眠困難：睡眠很淺，一點點聲響或光線就覺醒。睡眠品質不佳：主觀地認為睡眠不好，不能熟睡或頻頻做夢，或是雖然有睡覺，卻仍然沒有精神。過早覺醒：半夜或凌晨醒來，輾轉反側，難以成眠，臨床上以內因性「憂鬱症」患者最常出現。

四、失眠與做夢

        『做夢』是一種正常的生理現象，西元1953年克第特曼(N. Kleitman)記錄睡眠時的腦波及眼電圖，發現『異型睡眠』現象約佔所有睡眠時間的四到五分之一。『異型睡眠』時期被喚醒，通常有做夢的現象。前一天沒睡好，隔天『異型睡眠』比例會大幅增加。

        『做夢』是正常睡眠的一部份，不等於失眠。夢的內容，則與情緒狀態、白天的生活事件、夜裡睡眠的環境等因素有關。

五、失眠的環境因素

        所謂「最佳睡眠環境」有很大的個別差異，每個人對睡眠環境的需求不盡相同。有人怕光線，有人喜歡開燈睡；有人喜歡獨自睡，有人喜歡熱鬧；有人嗜睡硬板床，有人喜歡彈簧床。

        影響睡眠的環境因素有：生活節驟：以往「日出而作，日入而息」現在「朝在台北，夕至洛杉磯」，緊張忙碌的生活節奏、國際旅行的時差等因素，都容易導致失眠。物理環境：舒適、安全、熟悉的情境較易入睡。有人會有「認床睡覺」的習慣，如：床的硬度、房間溫度、明暗、噪音等等都可能影響睡眠。心理因素：環境刺激的心理意義會影響睡眠，如：母親對小孩的哭聲、對別人叫自己的名字、值班時對呼叫器的聲音均特別敏感。

肆、睡眠障礙的原因：

一、失眠和身體疾病

        失眠症：患者有較高比率的身體不舒服症狀，但是經詳細評估後，真有身體疾病的比率並不多。除非刻意的嚴重「睡眠剝奪」，一般失眠症並不會引發嚴重的身體疾病。類身體症狀：失眠者經常抱怨身體不適，比如：頭痛、胸口發悶、呼吸困難、心悸、腸胃不適、肌肉酸痛，這些症狀常常是誘發「失眠症」的「精神官能症」本身諸多症狀之一。

二、病痛導致的失眠

        身體疾病本身以及因為病痛所引發的擔心、焦慮、憂鬱等，均容易導致失眠症。心臟病患者的失眠，可能導因於焦慮、緊張、加上循環不良所導致的腦部缺氧。癌症患者的失眠，可能導因於對疾病的焦慮、疾病本身造成的疼痛、代謝異常、化學治療或放射治療的副作用等。其他疾病，例如：氣喘病、胃腸潰瘍、慢性腎病、內分泌疾病、關節炎、神經科疾病(怕金森氏症)及過度肥胖症等，均容易引發失眠症。

三、失眠與藥物

        許多食物或藥物的成份可能導致失眠，例如：咖啡因：茶葉、咖啡、可可等飲料。安非他命類：提神藥物、減肥藥物等。酒精：少量有興奮作用，多量有安眠作用。此外，酒癮患者，一旦不喝，會有戒斷症狀。麻黃素：如某些感冒藥的成份。此外，氣喘藥、消炎藥、偏頭痛藥物、高血壓藥物、治療過動兒的藥物等，均有可能引發失眠。

四、失眠與精神疾病

        據報告80%的失眠症和精神疾病有關，失眠也是許多精神疾病所呈現的主要症狀之一。

        焦慮性精神官能症：白天覺得心慌、不安、心跳、發抖、頭痛等症狀，夜裡上床，雜七雜八的事情湧上心頭，輾轉反側難以入眠。憂鬱性疾患：情緒低落、煩悶、自責、罪惡感。尤其是精神病性憂鬱症及更年期憂鬱症患者，早起性失眠為診斷的要件之一。躁症：精神亢奮，家屬常說患者睡不著，其實患者主觀的感覺是精力充沛不需要睡覺或已經睡飽了。精神分裂病：患者可能因為妄想、幻覺等症狀導致失眠。個案在發病初期，睡眠及夢均顯著減少，恢復期『異型睡眠』比常人為多，可能是一種補償作用。酒癮或藥癮：不當使用酒精及某些藥物會影響睡眠，停止使用時，又會產生『戒斷症候群』。器質性腦症：尤其是年老者或動脈硬化所引起者，常常在白天安靜，到晚上出現失眠、激動不安、失定向感、幻覺等症狀。其他精神疾病：可能伴隨有不安、焦慮而導致失眠。如：妄想症、歇斯底里、人格違常等。

         常見的失眠原因：

伍、睡眠障礙的影響：

一、失眠對工作、學業的影響

        失眠的影響是多方面的，影響的程度與失眠的嚴重度及時間長短有關，輕微或偶發性的短暫失眠，對工作或學業並不會造成明顯影響。持續睡眠時間低於生理的需要(約6~8小時)，達二、三天以上，由於生理上有補足睡眠的需求，會造成立即且明顯的影響。最先受到影響的是人的注意力、專注力、 精細操作、高智力思考及記憶力，學習效率及創造性思考力也顯著減退。

二、失眠對家庭、人際關係的影響

        持續性的失眠，對身、心均有明顯影響。失眠造成生活型態改變，進而影響一起生活的家人。因為失眠影響個體的生理功能，例如：食慾不振、身體疲乏、性慾減低、情緒低落，進而影響到家庭和諧：發怒、容易衝突、爭吵，更因為疲倦、情緒低落，造成人際關係疏離，影響工作表現，效率降低，與同事相處困難。學生成績退步，注意力、集中力、判斷力及記憶力下降，使父母親失望。

陸、睡眠障礙的治療：

一、失眠症的環境治療(睡眠衛生原則)

        良好的睡眠習慣：(1)正確的認知，老年人的睡眠需求較少，是正常的生理變化，不用過度擔心。(2)臥室及床只做睡眠用，不要在床上看報紙、電視、讀小說等，不要躺在床上想東想西，真的有睡意了再上床。(3)保持臥室的舒適，如：燈光、聲音、溫度、通風、被褥等，盡量調整舒適。(4)盡可能定時就寢及定時起床，即使是前一晚沒有睡好，隔天仍要定時起床，才能養成規律的睡眠型態。(5)找出自己最適當的睡眠時數，儘可能保持每天睡一樣長的時間。(6)每天適度運動，可以緩和交感神經系統，改善睡眠，但是不要在睡前做激烈運動。(7)睡前喝一小杯加糖的牛奶。(8)尋找適合自己的某些幫助入睡的活動，如：洗熱水澡，做柔軟操等。

        不良的睡眠習慣：(1)午睡或白天補睡。(2)晚上做激烈運動或刺激的活動。(3)傍晚喝含咖啡因的飲料(咖啡、茶葉、可樂)。(4)進食太豐盛的晚餐。(5)太晚進食或睡前喝太多水或飲料。(6)空肚子上床。(7)上床前一小時喝酒。

二、失眠症的藥物治療

        關於睡眠障礙的治療，首先應建立正確的認知，「藥物治療」不等於服用安眠藥。在使用鎮定安眠藥物之前，應先針對可能引發失眠的各項身心疾病詳盡完整地評估。

        藥物治療的原則：能夠不用藥就儘量不用藥，先使用環境、生理、行為、心理等層面的處理調整方式，針對失眠的病症和原因，給予特別的處理。如身體病痛所引起的失眠，針對身體疾病給予治療，如：氣喘、心臟病、風濕痛等。精神疾病所引起的失眠，針對精神疾病給予治療，如：焦慮性精神官能症、憂鬱症、精神分裂病、妄想症、藥癮及酒癮等。

        必需使用安眠藥時，以選擇安全性高、副作用少、不影響隔天工作的藥物，且儘量以短期使用為原則。在使用安眠藥時，仍需給予環境、生理、行為、心理等層面的處理，以建立良好的生活節奏及適度的運動習慣。酒癮、藥癮產生的失眠，必須按照醫師指示，先轉換成安全性較高的藥物，再逐步減輕劑量。

三、失眠症的行為治療

        行為治療：失眠症患者容易對外在環境的刺激產生制約反應，無法放鬆自己，導致失眠。透過放鬆技巧訓練，生理回饋訓練等，學習放鬆全身的肌肉，控制自己的呼吸、心跳等，來減輕焦慮，紓解緊張，經由對睡眠環境、外在刺激的操控，除去引發失眠的不良刺激之制約反應，及尋找能幫助睡眠的新的制約反應。

四、失眠症的心理治療 

        失眠症狀通常伴隨著各種壓力事件與複雜的心理因素，如能適當處理將可發揮良好效果。暫時性失眠：一般而言，對失眠的病理機轉適當的解釋，以及給予個案情緒的支持即可。持續性失眠：除了失眠症狀之外，並無明顯的身心症狀，這類患者的治療較困難，除了使用環境、心理及行為的治療之外，常常需要使用藥物治療。透過適當的心理治療，可以讓患者明白自己個性上的缺陷，並學習如何表達及控制個人的情緒。

柒、結  語：

        睡眠異常是最常見的臨床症狀之一，了解正常的睡眠生理，建立正確的認知，有助於減輕對偶發性(短暫性)失眠的焦慮。睡眠異常的原因是多方面的，需要經由醫師審慎評估才能確定病因，睡眠異常的治療，必須針對造成睡眠障礙的病因進行處理，並配合環境、生理、行為、心理等層面的整體性介入處理，才能達到最佳效果。

台中榮民總醫院精神科主治醫師  林志堅醫師