回吳博士﹞﹝回老年健康講座

 

老年人的潛在性感染與護理

 

一、前言

        「感染」是指在宿主身上存在了一些會引發病理過程的微生物,這種微生物被稱為「感染源」。感染的來源難以計數,一般可分為自身感染的微生物及外生性微生物。內生的或自身感染的微生物(此類微生物來自宿主本身),會聚生在皮膚及身體的某些物質中(例如唾液、糞便、痰液),當宿主的生理防禦機轉受損時,這些微生物就有可能使宿主致病。外生性的微生物體則來自宿主以外的環境,這些微生物可藉由空氣、食具或與被感染者接觸而傳染。除了感染源外,宿主易感受性、傳染給宿主的方式、進入及離開宿主的路徑等也是感染疾病的重要因素。
        目前有關感染問題的探討,各學門均有其獨特的方向,微生物學家研究感染源的特性及找出它們對人體影響的形成,流行病學家收集某一疾病的各種資料,找出其他地理上、社會經濟上、種族上、性別上及年齡上的分佈,藉著這些資料來確定疾病的病因,進而找出控制疾病傳播的方法。免疫學家研究免疫機轉以確定宿主防禦力減弱的因素(如年齡、營養),而護理人員則致力於預防人們受到感染並照護已經受到感染的人。
        老年人是一個容易受到感染性疾病困擾的年齡群,對老年人來說,感染經常是他們住院的主要原因,而且感染對老年人造成的致病力與死亡率比年輕人更高。根據Haley,Hooton, Culver等人(1981)的報導,70至90歲住院病人的院內感染率是年輕人的2至5倍。在老年人中,罹患有慢性病、身體或心智功能缺損、與社會隔絕及住院的老年人,更是老年人之中的最高危險群。根據報導,老年人死因的30%是源於感染。
        根據吳麗芬、沈樨等(民84)的統計,60歲以上的就診者佔全部住院人數的41%,為各年齡群中住院率最高的族群。而住院老年人出現頻率最高的護理診斷為「潛在性感染」,佔總人次的一半以上。產生感染的危險中又以各種導管等的侵入性措施為最多,其次為組織破損、纖毛活動減弱等第一道防線不完善及白血球減少、免疫力降低、藥物作用和創傷等第二道防線不完善。

二、年齡對宿主防禦機轉的影響

        一般人都相信年齡愈大免疫力愈差。但是年齡是否對免疫力有直接影響就不太清楚了,因為多數年齡與宿主抵抗力的探討都是屬於橫斷式的研究,少有縱向的研究結果提出。根據Phaier(1983)的報告,沒有罹患慢性病的老年人,其免疫功能只有些微的改變,但是伴隨有慢性病的老年人則很顯然的有抗感染能力降低的現象。以下簡要說明有關年齡對身體系統防禦功能的影響:

(一)造血系統

        循環系統中的血液是輸送內在防禦機轉的主要媒介。造血細胞的免疫功能,負責摧毀異物(如腫瘤、植入物)及自體免疫疾病的控制,此項功能隨著年齡增加而逐漸減弱。胸腺能夠製造及辨識T細胞(細胞免疫機構)之能力,亦隨著年齡增加而退化。年齡對體液免疫力作用的研究遠比細胞免疫力的研究少,然而免疫學者發現體液的免疫力亦隨著年齡增加而有被抑制的現象。

(二)呼吸系統

        鼻孔藉著鼻甲和鼻毛造成的亂流,將絕大部份的外來物質吸附、沈澱在鼻黏膜上。黏膜纖毛傳送系統包括纖毛和黏膜,會將無法吸附的物質傳送到上、下支氣管,在鼻分泌物中可以找到吞噬細胞分泌的溶酸菌和IgA,有助於預防菌落繁殖。物體進入肺部時,會經由打噴嚏和咳嗽的作用而被移除,吞噬作用發生在肺泡處,以巨噬細胞為主要的作用物質。

        防禦呼吸道感染的主要動作為纖毛活動與咳嗽,然而這兩項功能在老年時均會減弱,附帶的,lgA分泌腺免疫血球素也減少了,最後常由肺泡的巨噬細胞在老年人身上發揮預防呼吸系統感染的防禦功能。

(三)皮膚系統

        皮膚在人體解剖學上及化學上都是抵抗微生物的第一道防線,汗腺和皮脂腺會防止細菌過度生長,皮膚的酸性讓致病性微生物不能在皮膚上生長或生存。

        老年人的皮膚,因為彈性變弱,血管供應減少,變得更乾燥,以致於更容易受傷。當皮膚受損時,身體對抗感染的第一道防線就瓦解了,除此之外,負責組織抗原的上皮細胞,在成年期已減少了百分之五十,這種情況也許和老年人免疫功能減弱有關。

(四)胃腸系統

        腸胃道中的黏膜層使得被吞入的微生物附著於腸胃道的上皮層,胃中的酸性內容物可以殺死大部份的微生物,腸胃道的蠕動有助於移除微生物,胰臟可以預防微生物的增殖和附著,但是這兩者的功能都隨著年齡而衰退。雖然正常菌落抑制微生物過度生長的功能不受年齡影響,但是經常會被不恰當的使用抗生素而破壞。

三、慢性病與潛在性感染

        老年人經常發生一些病症,如:營養不良、糖尿病及癌症等,這些情況都會使得老年人容易受到感染。除此之外,有慢性病的老年人經常會伴隨有功能上的依賴,這類老年人經常會在咽部發現格蘭氏陰性菌的移生,根據Valenti,Trudell及Bentley(1978)的調查發現,19%的獨居老人、40%的安養機構老人及60%的住院老人均有此類細菌移生的現象。

(一)固定不動

        活動減少會經由不同的機轉引起感染,包括增加呼吸道分泌物的鬱積,以及由於皮膚持續性的受壓而造成皮膚潰瘍,同時也容易產生糞便嵌塞及尿瀦留的情況。

(二)營養不良

        營養不良會影響蛋白質合成和吞噬作用,造成宿主防禦功能的多項缺損,例如:多形核白血球的功能及細胞的間接免疫功能不良。蛋白質不足造成的營養不良,會使得顆粒性白血球數正常的癌症病人得到菌血症的機會大幅增加。

(三)慢性阻塞性肺部疾病

        由於慢性阻塞性肺部疾病使肺部的分泌物很難清除,造成分泌物的鬱積,同時也成為培養細菌的溫床,所以這類病人容易罹患呼吸道感染。除了病的本身使人容易受到感染外,藥物也會增加人的易感染性,舉例來說,尼古丁使纖毛的動作減弱,類固醇類藥物則會掩蓋炎症反應。

(四)癌症

        血液學上的惡性病會使白血球改變,影響了免疫反應。癌症的治療,包括化學治療和放射治療,也會摧毀白血球以及干擾適度營養的攝取,而使得免疫功能減弱。

(五)糖尿病

        文獻中報導胰島素依賴型的年輕人,會產生細胞內及人體免疫力減弱的現象,這種情形可能是由於嗜中性白血球及T細胞的功能被體內葡萄糖濃度影響所產生。然而對於非胰島素依賴型老年病人的影響則很少報導,僅有少數研究推測胰島素依賴型的病人容易受感染的原因,可能和年輕的糖尿病人一樣。

(六)痴呆

        痴呆病人是食物嗆到氣管的高危險群,也是墜積性肺炎的可能患者,除此之外,痴呆病人時常會有不運動的問題,也經常因此引發皮膚及泌尿道的感染。

(七)傷口

        皮膚提供了人體的第一道防線,無論手術或侵入性醫療措施造成的皮膚開口都會增加感染的可能性。傷口感染的潛在性危險因素受到人體內在因素及外在因素的影響,內在因素如:年齡、肥胖、用藥情況、營養狀況及原有的慢性病狀況;外在因素如:手術或檢查前的皮膚準備、預防性抗生素的使用、皮膚消毒、無菌技術、空氣傳佈的污染、傷口護理等,任何一項內在因素與外在因素同時存在時,就被認為有潛在性感染。

四、結論

        年齡多寡並不能代表健康的好壞,然而隨著年歲增加,身體系統防禦功能減弱或退化,加上同時存在的其它內在或外在因素,使得老年人潛在性感染的機會增加。這種情況的解決方法,必須從減少個體的易感染性著手;維持飲食中營養的均衡攝取,監測抗生素治療的使用或過度使用,儘量減少住院日數以預防院內感染等,都是減少老年人受感染的必要方法,也是老年人照顧者必須確實執行的重要工作。