美國杜克大學醫學中心簡介(下)

美國杜克大學醫學中心簡介(下)

1、杜克的老人精神醫學科工作與研究的範圍跟內科部的老人醫學科、神經科互相支援、合作關係相當密切。每週三我跟隨指導教授布萊特那醫師，老人精神醫學科主任在杜克的「老年人評估及治療診所」看門診，上午看初診，下午看追蹤的複診病人。

這個診所成立於公元一九六七年，與老人醫學科共同使用服務於五五歲以上年齡的病人及其家屬。幫助患者適應其日常生活的各種挑戰及健康的維護，往往這些是患有慢性疾病者及步入老化現象的人所較難以自身處理的。服務項目包括：(1)身體及精神病的評估及治療。(2)社會工作的評估及輔導。(3)家庭訪視。(4)健康的維持及檢查。(5)長久照顧的會診。(6)電話諮詢服務。候診室的書架上擺設些較大字體的雜誌、書籍及衛生教育的小冊子，例如什麼現象是老化？如何服藥？老年的眼睛疾病、老年人的性生活、老年人如何照顧雙足、鈉與鈣質需要量的調節、老年人與天氣問題。供老年患者及其家屬借閱及取用。

每一位老年精神者不論初、複診皆需預先預診。每一上午最多初診僅看四位，診療費主治醫師級以上一小時收費一二○美元，住院醫師及研究員以下門診者收費六○美元。「計時不計量之收費」公平方式，病家及醫院雙方都滿意。患者家屬先跟社會工作員交談之後，社工員再跟醫師溝通，然後醫師再與家屬會談，了解病歷之主訴及需要怎麼樣之幫助，才逐一順序地檢查及評估病人的問題，最後再由醫師召集社會工作員、家屬及病人一同討論病情之診斷及治療、復健等問題。有幾點感想如下：

(1)美國大眾傳播對公共衛生教育的資訊之報導詳盡及完備，材料之內容豐富。一般民眾皆有基本的醫學常識，遇上疾病的小問題即會自行處理，不必勞師動眾隨便看病，當然也就少發生被江湖郎中欺騙所產生之併發症疾病問題。不隨便求醫，醫師也不必看太多病人，醫療的品質提高，醫師較有充分的時間問診及檢查病人。家屬及病人亦懂得較深入地與醫師討論病情及治療問題，醫師也必須有了心理準備，供病家備詢，因為病人家屬好像口試官一樣地向醫師質詢，是有備而來的。

(2)醫師及社員對待家屬及患者皆很有禮貌，先起立主動向病家們親切地微笑，溫和的招呼、握手，充滿了誠懇的關懷，好像病家就是醫師自己的家人或朋友一般地熱忱態度，不論是貧富、高低的地位或黑、白、黃種人，醫師都一視同仁地看待，視病如親，端莊、幽默而不輕浮，輕鬆自然而不疏忽。

(3)老年患者因為五官感覺與反應皆較遲鈍，有時聽不懂醫師的醫療指示及問話，所以醫師問診的時候要有耐心地慢慢說、大聲點、咬字清楚些、字句用辭簡單易懂些。另外醫囑最好使用印妥而字體大些的說明書，以免老年患者回家之後忘記了怎麼服藥。

(4)美國六十五歲以上的老年人口佔總人口的百分之十二，但使用藥物的比例卻佔四分之一，因此美國衛生單位特別每位關照老年人使用藥物的安全問題，以及避免藥物本身的副作用與多種藥物互相交互作用所引發的生理變化而造成精神與行為異常的現象。同樣的藥物在年輕人或中年人使用時候安全可靠，但給老年人使用就應該考慮到其身體之適應性，減低藥物劑量到半量或五分之一，以及減少服用次數，每天四次改成早、晚各一次，每晚服一粒改成隔一夜服一粒。因為老年人的身體內水份含量及肌肉組織逐漸減少，而脂肪組織卻相對增加，且肝、腎的代謝功能降低及緩慢，因為藥物停留在體內的時間延長、吸收、破壞、分解藥物的功能也改變，所以藥物的代謝產物的排泄亦趨緩慢，留在體內的藥物半衰期亦延長。假若不減低藥物劑量，照樣以給年輕患者的方法給藥，老年人很容易服用過量而發生中毒或意外事件。

(5)美國老人到了晚年最普遍的精神問題是憂鬱症。美國地大，若老年人不開車則少出門，與左右鄰居亦少來往，兒女遠居外地少回家，老年人則孤獨地過著隱居的生活。眼看著親朋好友一個一個地離世，向銀行借不到錢更顯得孤苦淒涼。因此心情欠佳，終日不吃飯，以喝酒過度日的老人很多，嗜酒不吃營養食物，更造成身體之虛弱。美國約有百分之卅八的老人常看病，其中之一半又住院。患有憂鬱症的老年人因注意力欠集中，記憶力差而往往被誤診為老年痴呆症，後者重新追蹤診斷約佔四分之一是憂鬱症而非痴呆症，約有百分之八十二之憂鬱症患者是可以治癒的。

(6)三環抗憂鬱劑對於因缺乏腦內腦神經傳導物質之一的血清動力素所產生的激躁型憂鬱症相當有效。但因老年人的血管較硬化，體位姿勢改變的時候，週邊血管收縮力降低，維持體內恆定的血壓調節能力差，往往突然從躺臥之低姿勢站立起來的時候，血壓急驟降低，而感到頭暈、甚至昏倒。尤其服用三環抗憂鬱劑的老年患者切勿突然從床舖上站起來，應該先坐在床舖上數分鐘後再慢慢站立起來，避免突然站立起來所造成的體位性低血壓。對於此藥使用在抗憂鬱作用的半劑量可以用來治療慢性疼痛及消化性潰瘍及早醒型失眠症等效果的確被肯定，三環抗憂鬱劑在美國普遍地廣為精神科醫師所採用，只是應用在老年人患者之劑量要減輕且逐日遞增之治療過程速度宜緩慢些，有心律不整、心臟傳導疾病及冠狀動脈阻塞、青光眼等患者宜禁用，改服其他抗憂鬱劑。

(7)杜克醫院使用磁核共振造影檢查已有八年多之久。尤其在腦部檢查方面對精神疾病之鑑別診斷貢獻很大，以往認為僅是單純性的精神妄想症或憂鬱症問題，因為老是使用藥物治療效果皆不彰的精神疾病在透過磁振造影檢查之後皆顯示腦部有器質性的病灶問題，而改變了治療方針。例如：用抗憂鬱劑始終治療不好的頑固性憂鬱症，經由磁振造影腦部檢查之後發現陷窩處有多發性的腦血管栓塞現象，若僅使用抗憂鬱只能治標，因為腦血管的栓塞現象造成局部的腦部缺血，該缺血區腦神經細胞所分泌的血清動力素減少，多發性的局部缺乏血清動力素，即形成失眠、自貶、悲觀等憂鬱症狀，加服暢通腦血管栓塞之藥物才是根本治療之道。磁振造影優於電腦斷層攝影在於它能夠清楚地分辨大腦皮層的灰、白質，鑑別出神經病變及精神疾病之腦部病理組織，以及它能夠矢狀切面，冠狀切面及橫切面之立體切面檢查，且兼具構造性及功能性之病變分析能力，也沒有感染輻射線之危害性，對於老年精神疾病之診斷助益尤大，只是裝配心律調節器及體內有金屬鉗夾之物的患者不宜使用。

2、杜克的老人研究發展中心由老人醫學科主任可罕教授主持，是全美國成立最久的一所，設立於公元一九五五年，從事研究老年人的生理、心理、經濟及社會層面之問題，長期追蹤研究正常老年人及異常之老年各種疾病問題，每年至少有三百萬美元之研究經費。目前研究項目有老年人之骨質疏鬆症，行動困難，阿滋海默腦細胞退化。濾過性病毒感染、癌症、憂鬱症、病家的壓力等以及訓練未來的老年醫學科醫師。為了幫助老年患者的家屬減輕長期照顧老年患者的壓力反應，該中心組成一個家庭支持的節目，定期訪問、支持、輔導病家如何渡過艱困的時間，且出版刊物、通訊及每年兩次之家屬會員大會，邀請有關之學者專家主持座談會，以備家屬諮詢及討論問題。家屬會員之間彼此亦有連絡、互相安慰與關懷，鼓勵與代禱，成為一項有力之支持網。

3、杜克之神經科學研究中心由神經科主任阿倫、羅氏教授主持研究阿爾滋海默腦神經退化疾病以及神經系統之遺傳疾病，例如：舞蹈症、肌肉萎縮症。靠近杜克東校區旁的「記憶力疾病診所」是隸屬於此研究中心。該診所設有神經科數位專科醫師之外，有負責神經心理評估的心理學博士，協助醫師診斷記憶力減退或喪失之心理原因或腦部病變之分析。牽涉到老人精神疾病的患者皆約診於每週五上午初診、下午追蹤複診。

(1)美國老年痴呆症阿滋海默型佔所有痴呆症的百分之五十到六十是相當高的比率，且此種退化性腦細胞病變的真正原因不明，還沒有良好之治療對策，目前有些治療尚在試驗階段。美國民眾大多知道阿滋海默型痴呆症的意思，假若知道患者有這種慢性腦細胞退化性疾病的人是自己的親人或父母親的話，心情都會很難過，家屬甚至會當場哭泣出來，不只是因為慢性而無法治癒的病，或長期辛苦照顧所需付出的勞心勞神代價問題，而是害怕自己年老的時候亦會有機會患此疾病，一聽到阿滋海默痴呆症就好像聽到癌症一樣的害怕。因為美國衛生機構每年亦投入大筆經費從事該疾病之研究，亦有私人提供捐獻的研究，例如：約瑟夫及卡氏林、伯安所捐贈給杜克的研究經費七年以來共存七百多萬美元。我的指導教授亦主持此項雙胞胎遺傳基因之研究，預計五年一期之研究計劃。阿滋海默型痴呆症，目前只知道其發生率及年齡、基因及頭部外傷有相關，年紀愈大及頭部碰撞或外傷愈多的老年人得病機會愈大。

(2)美國目前超過六十五歲以上的老年人大約有百分之十的人，以及超過八十五歲的老年人約有百分之四十七的人患有阿滋海默痴呆症。大約有百分之十到百分之三十的阿滋海默痴呆症的患者是遺傳因素來的。因此美國政府及醫藥衛生單位相當重視這種病症的危害性，而投入了相當大的金錢、物力與人力的研究與追蹤。於公元一九七八年，美國聯邦政府即提供五百一十萬美金做為此痴呆症的研究基金，而到了公元一九八九年美國經濟不景氣，許多研究經費被刪除，私人捐獻基金亦大量減少之際，美國聯邦政府卻反而增加了提供約一億兩仟參佰肆拾萬美金的研究經費鼓勵阿滋海默痴呆症的研究，可見這項疾病對美國社會的影響是多麼嚴重。

(3)由於長期照顧阿滋海默痴呆症患者的家屬或照顧者眼看這類患者一天比一天的退化下去，似乎沒有一點兒改善的跡象，而弄到最後身心俱疲。照顧嬰兒生活雖然是辛苦一點，但看著嬰兒一天一天的身心成長，每一個成長的階段皆有不同的表現，微笑、活潑、逗趣、長牙、學說話、走路，看到嬰兒生命的生長朝氣蓬勃，生生不息，再大的勞累辛苦也會有了代價的，就獲得了安慰與喜樂。反之，照顧這類痴呆症的患者卻沒有一點的喜樂，反而是擔心與憂傷，眼看著患者愈來愈不會說話，不會走路，不會吃東西，對外界的刺激沒有反應，其生命就像是一盞燃燒著的蠟蠋一般地逐漸地融化、灰盡、而消失。因此家屬及照顧者的體力與精神承受到莫大的壓力，久而久之慢性的壓力引起腦下垂體分泌ACTH增加而刺激腎上腺的皮質量分泌可體素（皮質醇）量升高，導致免疫系統受到壓抑而容易感染疾病。所以這些照顧者或家屬為了調適這種飽受長期煎熬的身心壓力，想盡辦法爭取些「社會支持」來減輕或紓解些壓力。這些患者的家屬或照顧者他們在美國各地區合組成「俱樂部」或「協會」，有點像台北榮民總醫院開過心臟手術患者組成的「開心俱樂部」及台中榮民總醫院紅斑性狼瘡患者組成的「蝴蝶俱樂部」。只是他們不是患者組成的，而是家屬、照顧者及社會工作人員組成的「阿滋海默協會」，每年至少有兩或三次的集會，邀請學者、專家演講此類疾患最新的研究成果或治療的趨勢以及彼此交換處理、照顧此類患者的經驗與甘苦。

(4)老年精神醫學科除了每週必須加精神醫學部的大會學術演講之外，每週亦有兩次與老人發展研究中心成員及神經科學研究中心成員討論特殊個案病歷及最近醫學新知或雜誌報導。

4、美國人口有二億伍仟萬人，約中華民國台灣的十二倍，美國的精神科醫師有三萬五仟人，但台灣卻只有三佰五十名的精神科專科醫師，比例相當懸殊。服務於台灣的精神科醫師，每人平均要付出八倍多於美國精神科醫師的勞力，相當辛苦。在精神科醫師人力配備與編制不夠充足的醫院裡，精神科醫師無法專精細分工作，每一位精神科醫師都不得不處理所有的各色各樣的精神患者而忙得不亦悅（樂）乎？勞心勞神又過癮。好像一隻雞台灣的精神科醫師一個人吃，大多數會只吃好吃的雞腿、雞肉等，其他的吃不了或丟掉了。

美國的精神科醫師就好像八個人才吃一隻雞，好吃的雞腿、雞肉被吃掉，剩下的雞翅膀、雞脖子、雞頭、雞尾巴亦有人搶著去吃。台灣的精神科醫師無法說我只看兒童、青少年，成人的就不看，或是說我只看成人精神科，老年人的精神問題我不看，因人力太少根本沒辦法細分科目專攻看某問題的精神病，也因每一位醫師所照顧的精神科患者太多，門診的時間太長，光是診斷及開處方的時間就占了大部份，不用談要做深入的分析性心理治療、家庭治療等，而影響了醫療品質。與病人或家屬溝通的機會或時間少，病人與家屬當然會不會滿意，特別是精神科患者需要醫師給他多一點時間傾訴、溝通、發洩等請求較高，但是台灣一般的精神科醫師因為患者太多而無法滿足每一位患者的要求。解決之道是多增加精神科醫師的人力編制。現今台灣的精神科可算是較熱門的科系之一，教學醫院或精神專科醫院，每年招考新的住院醫師總是有「僧多粥少」的怪現象，有志於精神醫學工作而來報考的醫師人數不少，但各醫院的編制職缺卻少得可憐，而那些沒有被錄取進用的醫師，就只好忍痛割愛，失去了可以施展抱負而從事的精神醫學領域，甚為可惜。祈請政府的人事機構及衛生主管單位的長官能夠體諒目前台灣精神科醫師人力的缺乏而增加人力編制，以利國民精神醫療與身心的健康。

5、特別要感謝台中榮民總醫院黃孝鏘主任秘書的極力爭取與拓展及台中榮總各級長官的積極推動與籌劃，台中榮民總醫院已獲得行政院衛生署委託國家衛生院所指定專門從事「老人醫學」相關的研究工作。盼望自己儆醒努力，群策群力在這麼好的醫療與研究環境中認真從事「老年精神醫學」的研究與學習，才不致辜負長官們的愛護、栽培與期望。

台中榮民總醫院精神科主治醫師卓良珍醫師