美國杜克大學醫學中心簡介(上)
本人奉准於民國七十七年七月一日赴美國杜克大學醫學中心進修老人精神醫學一年，於民國八十七年七月十日返國，至今仍念念不忘那兒誠摯的人情味，以及四季分明一草一木的美景風光，優良的設備、學術氣氛、敬業的精神，值得大家申請去進修、研究。
一、杜克大學位於美國東南岸北上羅萊納州，人口約十七萬的小城－崇倫市。公元一八五九年篤信基督的美以美教派，衛理公會虔誠的基督徒，華盛頓．杜克創立三一學院，發展迄今杜克大學已列全美出類拔萃的大型學府排名第五（參考美國新聞與世界報導週刊第一五六期中文版），尤其是以醫學院、法學院及管理學院等著稱。目前全校學生人數約一萬人，其中四千人是研究生，其餘皆為大學部學生。外籍學生約四七○人，中國大陸的留學生七五人，台灣地區的留學生廿五人。杜克校園內林木蒼鬱，在美國大學中是校園景色比較優美的一所。
學校分為東西兩校區，東校區採美國傳統喬治亞式紅磚的建築，西校區採取歐洲哥德式利用土灰色的火山岩石所砌成的建築，其中以四季變化的杜克大花園及校園中央的大教堂最為有名。校園內有多趟穿梭往返於東、西校區的免費交通車的供應。
根據1989年美國新聞週刊的研究調查統計，杜克大學的師資素質位居全美國大學的第三名，僅次於哈佛大學及耶魯大學。現代校長波底博士曾經擔任杜克精神醫學部教授兼主任，於公元一九八五年接任現職迄今兢兢業業竭力爭取多項研究經費之補助及民間私人或企業團體之捐，已開始在杜克這廣大而景色如畫的哥德式校園中，進行七千萬美元的擴建工程，興建自然科學教室、實驗室與辦公室及另一棟由民間私人所捐獻的神經科學研究大樓即將落成。除了提供教員迫切需要的研究室之外，杜克希望新設備有助於吸引天賦異穎的學生。近六千名大學部學生中，即使是主修藝術或人文科學者，也有機會大量接觸自然科學。例如：在一門社會科學的課程中，學生深入討論污染的問題與生態與環境的影響。
杜克大學又與附近的教堂山北卡羅萊納大學，及州府洛利市的北卡羅萊納州立大學方圓約六十公里之三角地帶形成一世界著名的科學園研究區，該環境區域不但風景幽美，道路寬敝整潔，而且從科技研究的人才齊集。若以單位面積與人口密度之比例計算，此三角地帶的科學園區內所擁有博士頭銜的學者密度堪稱全世界之冠。這三所大學之間彼此不但有密切的學術交流合作，且亦分別與科學園區內之各大藥廠、電子、資訊廠、美國國家科學院、衛生總署、環境資源保護署等機構之研究或發展中心保持學術研究不可分割的關係。例如公元一九八八年十月份榮獲諾貝爾醫學獎之一的艾蓮恩博士曾經任教於杜克大學醫學中心，且服務於科學園區之寶威大藥廠之後仍然繼續連繫與合作于杜克。科學園區內的美國衛生總署腦神經藥理學組主任洪昭雄博士亦時常與杜克大學醫學中心的精神科醫師們互相合作，共同進行腦神經傳導物質與人類行為為相關係之研究。
二、杜克大學醫學中心成立於一九三○年，位於西校區，包括哥德式建築的醫學院、南醫院及喬治亞式紅磚建築的護理學院及其研究所，以及元一九八○年新落成的現代化大型的北醫院。醫學中心每年的預算平均約四億三千萬美金。現有醫學生約四五○名，依公元 一九八六年居住于美國大學異業生共有四、二二五人申請杜克醫學院，而僅錄取一○五名醫學生，且有每年逐漸減少招生人數之趨勢。南醫院有四○○張床位，直到公元一九八○年北醫院開放六一六床，仍將增設至七三四床。目前共有床位約1,016床，占床率百分之八十八，平均每年有二萬七千五百人次住院，四十萬二千人次看門診，約三萬六千人次看急診，平均住院天數九．六天。患者約百分之八十來自本州（北卡羅萊納州），其餘來自美國及世界各地之特殊個案。南、北醫院共有主治醫師級以上專家550名，住院醫師及研究員約有780名，病房護士1,780名，手術房護士
200名，總共員工約有七千人。有三架救護直升機每年運送急診患者約1,622人次。南北醫院之間設有往返免費輸送的電纜交通車及專供來回步行的人行道。醫學中心的圖書館位於南、北醫院之間，五層樓建築，藏書豐富，皆有電腦連線作業，有三千二百種雜誌，每購買新書皆放置於專設架上兩週，供各科醫師簽名預定借閱次序及時間。圖書館大樓旁擺設有各種醫學圖書、醫師診斷用個人儀器及白色工作服、文具等商店之販賣。
杜克之傳統民風相當保守及穩健，且樸實而有禮。醫院雖然未特別規定，但不論冬、夏季在上班時間內每一位男性行政人員皆穿西裝、打領帶，幾乎每一位男性醫師包括進修的研究員與學者自然而然皆打領帶及穿白色工作服上班。「打領帶」似乎是杜克的傳統風俗之一。醫院規定每一位員工進出醫院內必須佩戴名牌識別證，每一位員工彼此遇見不論是否熟識皆以親切地微笑或點頭打招呼，每一位員工在醫院內行走皆持不慌不亂，溫和穩重的步伐，因此「微笑、禮貌、穩重」亦是杜克醫院優良傳統的另一特色。
杜克醫院七千名員工，擔任秘書工作的服務類人員佔數不少，主治級以上的專科醫師每人至少配備一名秘書，且各有一獨立辦公室房間，秘書減輕了主治醫師在瑣碎事務上的忙亂，而讓主治醫師獲得充裕的時間來從事教學及研究工作，及更有餘力來造福患者及社會大眾。
杜克醫院一般病房每間每天病房費二四八美元，頭等房一人負擔，二等房二人分擔。精神科病房每間每天病房費三一○美元，由單人套房獨自負擔或二至六人不等，數人平均分擔，例如住五人一間的精神科病房費用每人每天平均需花費六二美元。加護病房依種類每天每間需花費五五○至一、一二○美元不等。腦部電腦斷層收費五○○美元，腦部磁核共振造影收費七○○美元。平均住院九．六天，平均每人住一趟醫院花費七、七一七美元。因氣候乾燥些，杜克醫院內之地板全面舖設灰色地氈，有隔音、減音及防止滑跌之安全保護作用。醫院的每個重要角落、轉口或行人通行較頻繁之處、點，皆有清楚的標示圖貼在走道的牆上，註明你現在的位置及方向圖，協助患者訪客或來賓尋找目標及辨認方向，避免患或訪客因尋不著方向與目標而造成的心理壓力與浪費時間的困擾。
杜克醫院的醫療人員亦支援附近數家醫院之醫療及教學任務。例如：支援距北醫院相隔僅一條街道的榮民醫院占床四八四病床，及雷諾克斯、巴克兒童復健醫院有四○張病床，以及七六張病床的社區醫院。這些被支援的醫院具有與杜克建教合作之性質，其醫療人員若經杜克醫院各部科主管之簽署同意之後，可以來杜克借閱各類圖書，使用某些設備及參加各類學術演講、討論會以及研究工作等。這是自從公元一九三○年吉米．布加南、杜克籌設杜克醫學中以來的心願及一貫目標，即是籍著杜克醫療人員的支援工作的機會，有更多的學習與成長，更豐富的人生與醫療的體驗。當自身的工作事務依然忙得不可開交的時候，仍有愛心與誠懇的心志，願意去關懷與協助鄰近的醫院，實在是學會了「施比受更有福」的功課。雖然犧牲了寶貴的時間，卻換取了空間地域的擴張，許多少見的個案時常從這些醫院轉介過來，更加充實了杜克的教學與研究的內容。雖然辛苦地奉獻出了勞力，卻更能發揮了自身的潛力，突破的侷限在杜克裡的格局，獲得了更寬闊的臨床經驗。藉著支援的工作，增廣了杜克醫學中心方學術活動空間，獲取更多的研究資源，最大的幫助與利益是提升了社會大眾的醫療水準與服務品質，確保全民更好的衛生。
三、杜克大學醫學中心精神醫學部共有精神科醫師一百多位，主治醫師以上者佔有三十多位，住院醫師及研究員佔七十多位。部內名師雲集，例如：教授兼部主任卡洛博士是世界有名的生物精神醫學專家，上一任部主任波底博士已升任杜克大學第七任校長迄今，上二任部主任布史醫師是老人精神醫學專家，曾任杜克老人研究發展中心主任，美國精神醫學協會會長，世界老人醫學會會長等。該部分設有老人精神科等。另設有行為生理實驗室、腦血流實驗室、心理生物實驗室、精神藥理實驗室、認知與神經運動測驗實驗室、神經行為研究實驗室、神經藥理實驗室、精神免疫學實驗室、精神內分泌學實驗室、睡眠障礙實驗室、治療藥物監測實驗室、社會心理實驗室等。亦開設種特別門診，例如：情感疾病，酒癮及酒物濫用、厭食症、疼痛處理、戒煙、虐待兒童問題、焦慮症等特別門診。另外亦派駐精神科醫師支援約翰．烏史帝得醫院，縣立綜合醫院以及社區的兒童及青少年管教問題之指導與諮詢服務等。
1、精神醫學部之門診及病房皆設置於南醫院。精神科門診派有精神科醫師專職負責調派，協調各精神科特別門診之服務事項，負責詹森．大衛森曾經於越南戰爭期間，服役於台中清泉崗之美空軍基地，為人親切、豪爽與幽默。杜克醫院之各部科門診皆分散在哥德式建築的南醫院，各科門診大多與各科辦公室及實驗室、研究室等相毗連或鄰近，與一般集中式的門診部不相同。有些科的門診入出口處設計得很古老型漂亮的哥德式建築，門面外觀很像一座古老教堂的建築，進入門診處就好像是欲進入哥德式的教堂做禮拜的感覺，在還沒有看病之前，心情就好了一大半，這也是杜克醫院有些科能夠特別吸引病患赴門診就醫的妙方之一。
精神科門診候診室的擺設與裝璜較為特殊，是採溫暖柔和、輕鬆自然的格調，為了能讓前來就診的患者卸下來看精神科門診所帶來的心理壓力與緊張，候診室的室內設計像是一個居住在家庭裡的大客廳一般，藉著環境的美化與佈置的藝術與技巧，帶給患者如同沐浴在親切柔美，溫馨可愛的家庭裡的感受，不但使得患者感到舒適，也覺得愉快。無論是沙發坐椅、花瓶盆景、繡花地氈、窗簾顏色、時鐘款式、燈光配置、圖畫掛設、鋼琴、電視機等放置的方向皆是經過一番精心縝密的設計。兒童精神科門診候診室也擺設了玩具、圖片、書籍等提供兒童遊玩及閱讀，牆壁上亦貼了許多小孩子喜歡的圖案，吸引了前來就診的小朋友。
杜克現代化新穎的北醫院設有急診室、急救中心、加護病房、眼科中心、核子醫學部、放射線部、手術房、嬰兒房、產房、檢驗室、藥局、會議廳、小兒科、婦產科及部份外科的病房。精神科病房置於古老哥德式建築南醫院的三樓紅區、黃區及紫區。底樓黃區為會診精神醫學的辦公室及實驗室。三樓黃區為部辦公室、部科圖書室、會議室、討論室及研究室。部辦公室外的走廊上貼有公告欄，貼滿了各項學術研討會的節目、新書介紹、人事異動公事及學校、醫院、部科各種重要活動之消息，公告欄之右側排列有自從公元一九五八年以來歷屆精神科總醫師之放大照片及小檔案留做紀念。前考試院長王雲五先生之公子王學善教授為排列第一位公元一九五八年的總醫師，目前王教授雖然沒有從事特定的研究工作，但依然在杜克負責教學及會診、看診之服務工作。
2、精神科病房集中在南醫院的三樓已有三十多年的歷史了。三樓紫區為兒童及少年專用病房。三樓紅區分為東紅區及西紅區，前者為管制病房，病人不能自由進出，其住院期間之生活、行動暫時受到約制與拘束，不可以隨便離開或逃跑出東紅區。該區又分為酒癮及藥物濫用患者病患，收容戒煙及吸食迷幻藥、大麻、海洛英等禁戒藥品、服用安眠藥、鎮靜劑成習慣欲戒除者等。急性精神病病房，專收容急性精神病發作者，如精神分裂病，妄想症、躁鬱症狂躁期、精神病復發、顳葉癲癇併發精神病症狀者，有特殊攻擊慾及殺人慾念者皆住入該病房接受治療。
南醫院三樓西紅區為精神科開放病房區，分為三個病房，情感型精神疾患，如憂慮症患者同住一個病房，可以隨便進出，如同內、外科一般病房之管理方式較為自由。厭食症、肥胖症欲減肥者及其他各種心身症患者住同病房。另外，老年精神科病房專門收容老年各種精神疾病如癡呆症、憂鬱症、妄想症及部份腦器質症候群的患者。假若老年患者有較嚴重的疑心妄念、攻擊、破壞行為等則轉入東紅區的急性精神病病房治療，待病情穩定後再轉回到開放式的老年病房。
精神醫學部共設有六個病房，每個病房20床，總共120床。每個病房皆分設有頭等床，屬單人套房，每天光是住院費用頭等床需花費310美元。亦有二至六人房間之二等床、三等床。精神科病房之硬體設施皆盡量講求家庭化之舖設，床單、窗簾之色澤採光，桌椅、病床之安全性與耐用度、牆壁上之懸掛圖畫等皆很細膩與講究。美國人崇尚自由，不喜歡受拘束，不喜歡居住在監牢式或鴿子籠式的房屋建築，所以美國人的住宅少有人加裝鐵窗，更不用說精神科病房了。本來精神科病人就不太願意住入精神科病房，若安裝鐵窗，病房像個牢房、鴿子籠，打死他，他也不肯住。因此精神科病房不能安裝鐵窗，但又想維護病人的安全，避免病人從窗戶跳樓自殺及火災的時候可以開窗逃難，顧及病人的安全及自由性，安裝鋼絲強化做成的紗窗，打不破、敲不爛，可以由工作人員取下逃生，既又安全又美觀，兩全其美。
每個病房設有一個護理站。美國近年來因為愛滋病之氾濫流行，愛滋病患者的唾液口水、分泌物、排泄物、血液等亦是傳原，護士是第一線接觸病人最多的工作人員，感染機會最大，所以許多護士紛紛掛冠求去，怕接觸到病人而無意中感染了愛滋病。另外年輕護士必須輪流值夜班，屆此美國「性」開放的社會裡離婚率很高，年輕的護士擔心自己輪值夜班的時候，丈夫也跟著不在家，值到最後連丈夫也不再回來了，當護士辛辛苦苦值夜，卻跑掉了丈夫，實在划不來，得不償失，因此甘脆辭職改行，去做研究助理、教書、求學等，以抓住丈夫的心。近年來美國鬧護士荒的問題相當嚴重，護士的薪水再調高，仍然招不到足額的護士，所以不得不聘請一些已經退休的老護士再重作馮婦，有的老護士看起來走路都走不太動的樣子，還是勉勉強強的工作，只是不能分派在急救中心或加護病房工作，以免過份操勞或緊張而得心臟病或腦中風。精神科病房的護士荒更甚，年輕的護士不肯來，因害怕被病人咬一口會得愛滋病；年老的護士不敢來，恐怕被精神病人氣死或打死。美國全國各地的醫院都缺乏護士，而不得不僱用外籍護士，以及一再地延遲遣返出境，讓她們能夠多些時間留住在美國以填補醫院護士荒的空缺名額。醫師剛好相反，美國已經是醫師人員過剩的醫療人力市場，美國自己本土醫學院畢業的醫師就業就已經相當競爭與困難，何況是外籍醫師，根本是限制與不受歡迎去搶他們的飯碗。物以稀為貴，把人當物是怪現象，但也是莫可奈何的問題。以杜克的精神科總醫師之尊每年薪水僅兩萬六千美元，而一位資深的精神科護士竟然可以領到年薪美金三萬伍仟元。人的價值是可以用金錢，薪水的高低來衡量的嗎？
精神科職能治療室位於三樓東紅區與西紅區之間，門口有病患自己剪貼或縫製成的布偶、小丑圖片張掛在職能治療室的大門板上，與裡面的職能治療活動相映成趣。走廊上有一大塊的公佈欄是由精神病患自己設計的，貼上他們自己畫好的圖畫、文章、詼諧的圖案作品等等千變萬化，當你走過之際禁不住地想要停留一下腳步來欣賞，思考一下這一群杜鵑窩中生活著的作著到底是天才？還是瘋子？
3、誠如美國其他的大學醫院一樣，杜克醫院也招募一些大專畢業的青年男女，施以兩年的臨床技術訓練，做臨床醫師的技術助理工作，例如在臨床醫師的監督之下可以從事抽血、打血管針、換藥、拆縫合線、拆石膏，協助由醫師口述錄音的病歷打字存檔，導尿、借Ｘ光片等類似實習醫師的勞力工作，但他們卻做得樂此不疲。美國醫學院畢業之後才擔任實習醫師一年，這一年也列入住院醫師第一年的年資，所以一些醫師的例行勞力工作皆交給「助理醫師」或「醫師助理員」去做，這樣子住院醫師或實習醫師可以有較充裕的時間，專心地學習本行的臨床經驗，以備參加各科之專科醫師執照考試。每個病房皆有二~三位醫師助理員協助臨床醫師工作，但原則上是經由醫師監督及授權工作的。
今日美國的精神科醫師有職業方面的壓力及危險性之一是身不由己地被捲入醫療糾紛的法律問題及被病人攻擊或刺殺之可能性。精神科醫師若遇上一個沒有病識感而不肯吃藥的精神病人會面臨著進退維谷，兩面皆吃力不討好的境地。若勉強要精神病人服藥，他會控告醫師不尊重他的個人自主權，醫師只能好言相勸跟他商量討論之後，獲得他的同意，才可以開處方給他。根本不可能使用無色無味的的抗精神病藥劑偷偷地滴在菜湯、茶水、果汁或食物裡給他吃藥，病人可以控告醫師偷偷滴藥水他吃，不光明磊落，是有意欲加害於他才會偷雞摸狗在暗中行事，這樣的訴訟結果往往是判醫師敗訴，真是英雄欲哭無淚。醫師為了想幫助沒病識感，不肯服藥的精神病人可以接受藥物治療，以利其穩定病情，早日康復，雖然好心地欲偷偷滴水劑治療他都不行，更不用說是請幾個人抓住他他強制打鎮靜劑針了。若勉強抓他打針，不但是醫師，甚至連抓他的人，打針的護士統統被控告妨害病人自由及脅迫傷害罪等。已成年的精神病人若不肯吃藥或住院治療其家屬亦無權代替病人決定是否吃藥或住院。病人一定有自主權拒絕接受任何治療，否則其家屬代替病人決定是否治療，將被病人控告。如此家屬卻無奈地將治療的責任推諉在醫師身上，但因醫師唯恐被病人控告，亦不敢勉強或強制病人治療，所以只好讓病人自由選擇接受治療與否。而堅持拒絕治療的病人可能會在家裡發病、發脾氣、鬧事、破壞傢俱、打人等，或離家外出流浪街頭、迷失、生病、意外受傷、攻擊他人、公共危險行為等，碰上了不講理的家屬就控告醫師沒盡到責任去治療病人，精神科醫師在美國現行的法律制度下真難為。
台中榮民總醫院精神科主治醫師 卓良珍醫師