|
|
糖尿病不單純
|
|
世界衛生組織(WHO)估計,全球的糖尿病盛行率在1995年約4%,到2000年時會增加為4.2%。第一型糖尿病盛行率增加的原因並不是很清楚,第二型糖尿病的增加則和一般人生活的西化、活動量減少及年齡層的老化有關。1997年英國糖尿病學會(American Diabetes Association)已將舊有的糖尿病診斷標準作了一些修訂,最主要的改變在於降低了空腹血糖值的門檻,由原來的140mg/dl降至126mg/dl,因為糖尿病常見的視網膜病變在更低的血糖水平即已發生,為了預防及減少各種糖尿病的併發症,應該在更低的血糖閾值就採取措施。
第一型糖尿病要靠胰島素降血糖
第一型糖尿病的成因主要是因為 β-細胞受到自體免疫性的破壞,因為大多數初患者的血液中可以測得抗胰島細胞抗體(anti-islet cell antibody),然而導致細胞破壞的原因也可能是病毒感染,或其他化學製劑,病理學上可發現有胰島炎(insulitis)存在。在破壞的過程中,胰島素之製造及分泌漸漸減少,終至胰島素不足的程度,此時血糖升高,體內易產生酮體(ketone body),需要倚賴外源性胰島素(exogenous insulin)的給予才能將血糖調控至正常值,並抑制酮體過量產生。
第二型糖尿病屬受體後代阻礙
第二型糖尿病的致病機轉則為複雜,目前所知者可歸於兩大原因：一為胰島素阻抗性(insulin resistance)之存在,另一為胰臟無法代償性地分泌足夠的胰島素來克服胰島素阻抗性,事實上是一種相對性的胰島素缺乏狀態,因而血中糖份無法被組織細胞正常地代謝,血糖增高。胰島素阻抗性發生的部位主要是在骨骼肌、肝臟和脂肪組織。過去認為這些器官或組織上的胰島素受體缺陷是產生阻抗性的主因,現今則認為在受體後(Post-receptor)的許多代謝過程的缺陷才是使胰島素無法發揮正常作用的阻礙所在,但那一步驟是最具決定性的,則謎團未解。許多其他內分泌疾病也會導致糖尿病,例如：庫欣氏症候群、肢端肥大症；反覆發生的胰臟炎也有機會引起糖尿病。因此,糖尿病的成因可以說是多因子性的(multifactorial)。
糖尿病的患者一半會出現高血壓
糖尿病的治療不只是降低血糖,其他易與糖尿病同時存在的疾病也需要定期檢查、偵測及適時地去治療,如：高血壓、血脂異常、尿蛋白的出現,及肥胖等,至少有一半的糖尿病患者在罹病的過程中會出現高血壓。因為糖尿病有百分之七十五的死亡率是因為罹患心血管疾病,而高血壓又是加速血管粥狀硬化之主要因素之一,因此血壓的控制在糖尿病患者是一主要課題。
依照第6版的英國高血壓聯合委員會(JNC-VI)對高血壓的治療建議,糖尿病患者血壓應控制在130/85mmHg以下,而且若合併有大量蛋白尿(每天大於1公克),則更要降低到120/75mmHg以下,以減緩血管硬化或其他標的器官受損的速率及程度。降壓藥物的選擇以利尿劑及貝他型阻斷劑為首選,若有微量蛋白尿出現,則考慮使用血管張力素轉化脢抑制劑。
應先飲食控制有效合併藥物治療
根據統計,70%的以上的患者需要兩種以上的降壓藥物合併使用才能有效地把血壓降到130/85mmHg的理想目標,而且合併性療法中,各別的藥物劑量較少,可減低大劑量產生的副作用。糖尿病的血脂異常最常見的是高密度膽固醇(HDL-cholesterol)過低及中性脂肪(triglyceride)過高,總膽固醇值通常正常,低密度膽固醇則可正常或稍高。當血中膽固醇總量高於200mg/dl 時,即應進行飲食的控制,每天所攝取的膽固醇量不超過300mg,經過三到六個月後再評估,若仍未達理想值則應給予藥物治療。
預防心血管病發：降低血液中膽固醇
目前的降膽固醇藥物以statin類較為有效,平均可降低血中膽固醇總量20-25%,低密度膽固醇26-35%,中性脂肪10-14%,並可提升高密度膽固醇約5-8%。近期的幾個大型降膽固醇的研究,也證實這些藥物可以有意義地降低心血管疾病的罹患率及復發率,這些效應在糖尿病患身上尤其明顯。糖尿病所以引起的死亡率極高,除了合併症的原因外,血糖過高本身也是佔了極重要的角色。不僅空腹血糖要控制到理想值(80-120mg/dl),每餐飲後二小時的血糖值也希望盡量能控制到不超過160mg/dl,長期的控制指標則可以測量血中的醣化血色素值,以不超過7%為理想,如此可以有意義地減少或延緩小血管病變的發生,至於大血管病變則與血壓、血脂值之控制及其他凝血因子較具相關性。
藥物控制：依症狀口服或注射
血糖的控制以sulphonylurea及biguanide為主流；SU類藥物主要作用在刺激胰島素的分泌,biguanide則是改善胰島素在週邊組織之敏感度,使血糖下降,兩者可單獨或合併使用。另有一些輔助型藥物,也可以有效地降低血糖,如acarbose(一種 α -glucosidase inhibitor),作用在小腸近端絨毛細胞上之 α-glucosidase,使雙醣無法分解成單醣,延緩單醣在小腸的吸收,主要使飯後血糖值的上升趨於平緩。當血糖值不能用口服降血糖藥物控制到理想時,可能就需要使用胰島素的注射了。
胰島素的治療：較少產生過敏現象
根據統計,服用口服降血糖藥物的糖尿病患者,每年約有10%需改成、或加上使用胰島素。胰島素的給予劑量及頻次因人而異,通常與體重成正比。人類胰島素(human insulin)是目前最被廣泛使用的製劑,因其結構與自體內生成之胰島素相同,較少產生抗體或過敏現象,且因遺傳基因工程的發達,可大量生產,供應不虞匱乏。
近年來更有超短效之胰島素類同物(human insulin analogue)問世,優點在吸收速度快,可以有效地控制三餐飲後之血糖值,並減少低血糖之發生率。糖尿病之盛行率逐年增加,所產生的社會醫療負擔不容忽視,雖然目前仍無預防之道,但已有許多有效的療法可減少糖尿病的合併症,對這些利器的正確應用,值得吾人去了解。
