│回卓醫師│回老年健康講座│

生活壓力和疾病

一、前    言

        看目前台灣各處，大小醫院、診所紛紛地林立起來，也不斷有一批批的醫學院校畢業生投入此醫療保健的行列。照理說，醫療的人力及醫療的社會資源愈是豐富，醫療保健的推展工作應讓是愈容易，疾病的發生率愈是會降低，而看病的患者人數愈是會減少才對？然而，現在我們所見到的台灣地區醫療市場卻剛剛相反，醫院、診所已興建得夠多了，卻也不會拉平或減少患者的求診比率，各診所、醫院依然門庭若市地擠滿了排隊候診的患者，醫院的生意照常興隆、滿床，或人滿為患。健保局年年虧損，政府推行醫療保健有關的政令，執行起來也是辛苦有加。這時代的科學文明及醫藥衛生的發展皆已達到相當高水準的境界，但為何身體疾病的產生卻毫無降低之趨勢呢？站在基督徒精神科醫師的立場，我不得不關心到我們的社會大眾的健康問題，注入此一實際的社會關懷行動。

二、疾病的原因 

        依照心身醫學的觀點，任何疾病的產生皆有其遠因的條件及近因的驅使引發，並非只是某單一因素所造成的。美國精神醫學的鼻祖阿道夫梅耶（Adolf Meyer）的學生──前哈佛大學精神醫學教授馬克甘貝耳Dr. Campbell曾說：「為何是現在（今日），而不是以前（昨日）或以後（明日）發病呢？為何出現的是這樣的症狀，而不是那樣的症狀呢？」他闡明了導致疾病發生在特定時間是「近因」，而不同的疾病所表現出的不同症狀是由於「遠因」的不同。近代的身心醫學專家解釋身體疾病的發生與病程，其派別與理論雖然很多，但以同時綜合考慮到心理、社會與環境的經驗與壓力對疾病發生之易感性則較能夠被接受。疾病病因是錯綜而複雜的，任何疾病的病因皆是多元化而並不單純的。到目前為止，尚有許多的疾病，其病因（itiology）仍然是個謎？例如糖尿病、精神分裂病、癌症、癡呆症、許多免疫科的疾病等，今日的醫學家們只知道其病理機轉，或病程的變化是什麼，而無法探尋出其真正的病因是什麼，所以許多疾病的預防醫學的困難處就是在此。心理、社會與環境等之經驗或刺激不僅僅是扮演著疾病的發生（近因）之角色，也會影響到疾病的遠因，它能夠影響到體質的變化，而形成疾病的遠因。它跟疾病的形成或產生之病因有相關，而非必然條件之因果關係，因為疾病的產生，還有個體的基因遺傳占了很重要的角色，以及好發年齡、性別、種族等其他變數上的差異所牽制。

三、社會文化、心理與環境跟疾病的關係

        1.深受自美國精神醫學始祖Adolf Meyer的社會文化觀念所影響的M. Meod及J.L.Hallidoy 首先提議社會問題會導致疾病，人個體的疾病是為了應付病態之社會問題才發生。他們專注於探討不同世代與文化之下母子親情關係，以及經濟壓力與價值體系的改變對某些疾病之流行率與發生率之影響。

        2.美國康乃爾大學Harold G. Wolff強調文化因素會影響個人對環境壓力的感受度，壓力所代表的象徵的意義以及在何種器官會受影響。例如，環境的刺激或壓力會誘發意識到的情緒反應，而更進一步地造成一連串的生理反應，意即心身症狀乃是個體為了適應或對付外界社會環境壓力所形成的生理反應。

        3.西雅圖的Holmes與Rahe則合併使用社會文化學派的理論與康乃爾學派之寫實派作法，將生活事件列出43項，而將其重新適應每一生活事件所需的時間與精力，即對每一項變化的生活事件所感受到的壓力給予分數0至1,000分量分，分數愈高，表示各人所感受到的壓力愈大，分數越低則感受到的壓力越小。他們發現大幅度的生活事件的改變會引發某些心身疾病，個人面臨重大或無法預期的生活變化時，需要重新適應它，需要適應的程度愈大，即分數愈高者，愈容易生病。

        4.紐約羅契斯特大學的G. Engel,W. Greene及A H. Schmale提倡「無望、無助」情結（Giving up－given up Complex）之學說，表明當個人面臨到真實的、幻想的或脅迫性的失落事件時，會產生憂鬱的情緒反應，及無助、無望感，且具有下列現象：

    (1)自認為不再有能力，缺乏信心。

    (2)無法從人際間的關係獲得滿足。

    (3)感覺過去、現在與未來間的關係已破裂且不連貫。

    以上缺乏信、望、愛的情況太久，若無法獲得解決的辦法，則在這種情境再持續下去的話，有朝一日就容易會生病。例如：C.M Parkes發現寡婦在喪偶後一年內患重大身體疾病之比較一般婦人（對照組）高出很多。

四、社會支持之功效

        社會支持理論於西元1976年由Cobb所倡導，他認為社會的支持包括了：愛、被愛與關懷、自尊心、價值感、人際間的相互施恩惠、彼此之間的了解，體恤及互相的溝通、連繫等皆可以緩和生活的壓力，而減少疾病的機會。

        1.Nuckolls, Cassel，及Koplan(1972)研究出在170位軍人的妻子，皆有很高的生活變化以及較低社會支持，他們比那些雖然也有很高的生活變化，但有較多社會支持的婦女，或比那些雖然社會的支持很低，但生活上的變化卻不高的婦女等有較多的合併症。人生活在高度的環境變遷或生活壓力之下，若缺乏社會的支持，則較容易出問題。

        2.De Araujo等人於1972年研究一群氣喘症的患者，若其生活變化的壓力大，但其社會的支持少的話，其每天所需使用的腎上腺皮質類固醇steroid製劑的藥量較高。他們缺乏了社會支持，卻需要每天使用較多類固醇藥量才能控制住其氣喘症的發作。

        3.Brown於1975年研究出婦女們若有其生活上的高壓力或承受到重大的生活事件之際，僅僅在她們缺乏知己密友的時候，才會造成高度的危機發展成「情感型的精神疾病」，例如躁鬱或單極型的憂鬱症、更年期憂鬱症等等。人是孤單的，每個人皆需要有親密的、熟稔的、真摯的、誠懇的、值得信賴的、能夠推心置腹的知己朋友。顯然的，社會支持有緩和或調停生活上的飽經滄桑之苦，或重大的變遷、創傷等之害。 

         4.Cobb也調查出當一家工廠倒閉關門的時候，那些被解雇、遣散而失業的員工們，因為缺乏社會的支持，而又不得不面對著生活上現實的壓力之際，許多人因此而病倒了。他也研究出當一些有較多的社會支持的時候，其體內的尿酸成份及膽固醇含量皆較那些缺少社會支持的人為低。同樣是躺臥在床上，不便於行動的關節炎患者，有較多的社會支持者其關節腫脹程度輕於那些少被人重視，被人關懷與探望的患者，的確，社會支持可以減輕或緩和生活上重大壓力帶來的身體危害，減少疾病的發生率。

        5.Lipowski及Rj. Arthur等人也表明有許多文件資料證明，經由「社會支持Social Supports」可以增強個人對於生活事件變遷時的適應的能力，而舒解為了適應生活事件所伴隨而來的壓力。  

圖二　社會再適應量表各項事件之壓力量化結果  

五、壓力與疾病相關之作用機轉：

        心理、社會與環境上的壓力並非全對健康有害，而就要看你怎麼樣去想，去利用此壓力的機會，將消極的一面昇華成積極的一面，化悲憤為力量，所謂的「受苦有益」。有些時候，生活上的一些變遷或苦難也是上帝的一種化妝的祝福，若現在不明白這個道理，將來就會明白。因此生活上的壓力不一定全然會造成身體的疾病，其作用端看個人的應付能力、社會支持及其他相關因素之互相影響。一個人對於壓力、苦難之感受程度、認知看法及其情緒反應均會影響到壓力或苦難之作用結果。

1.Cannon等人發現，人體內富有上帝所賦予人類與生俱來的Homeostasis意即「維持體內的恆定」的功能，以備當人類遭受到身體內外的壓力、攻擊或侵害之時，其生理上有了變化，總動員起來保護及挽救那瀕臨垂危的個體生命。此Homeostasis，當個體面對著心理或身體上的刺激或威脅的時候，這兩種（一體兩面）的Homeostasis皆會同時作用起來，並且相互影響。例如，當一個人面臨著某些自認有危險的壓力之際，他會採取一項「攻擊──逃避」的反應（fight-flight reaction）。心理層面對壓力的認知與感受的信息會傳遞到腦部的邊緣系統，經由下視丘路徑，以交感神系統為媒介，釋放出交感素（Sympathin）往下刺激腎上腺髓質素（Adrealine, epinephrine）的分泌，而增加代謝（分解）作用，瞳孔放大、心跳加速、呼吸加深，血壓升高，肌肉充血及熱能、氧氣的消秏量增加，意識更清醒，提高警覺性來準備拚一下命，對抗那外來的威脅，其目的在於快速且有效地利用身體內的能源，藉以消滅或逃避危險。

        若當外界的危險或威脅無法克服時，個體即會自主性地採取另一項「保守~退縮」的反應（Conservation-Withdrawal reaction），而呈現出副交感神經系統有關之生理變化，例如新陳代謝的合成作用，減低心跳速度、降低血壓及氧氣的消耗量、肌肉放鬆、呼吸緩慢下來，胃壁充血減少而胃酸、腸液分泌增加、胃腸蠕動加快以準備消化狀態，吸收營養，儲存及節省能源，藉以預備下一次再遭受壓力時的攻擊或逃避反應。

        當外在的危險持續不停，而此兩項的其中任一項反應使用過久，使得心身疲於奔命或缺乏活動（身體內的代謝產物酸無法氧化掉而積留在體內等），則會導致身體的崩潰，產生疾病。

2.Lipowskin於1970年也發表了類似的看法，他以應變的模式Coping Processes來解釋，所有的心理層面的認知及身體的活動，皆是病患者用來保存其身體及精神的完整性，來恢復已被傷害但可復原的人體功能，且補償性地限制了任何無法復原的危害。他分別出理認知的應變方式為二：其一為Minimization貶低方式，以心理防衛機轉的方法，將不幸的消息完全否認掉，或將此不好的消息忽視到最輕微的印象；要不然就是使用另一種Vigilant focusing警覺性的焦點方式，孤注一擲地幹它一下，集中注意力且渾身解數地使出勁來應付危險的徵象，而產生一些合理化的解釋、強迫及焦慮的特性。

        Vaillant 1997年闡明生活應變的方式也應使用較成熟的心理適應方式，例如利他主義(關心別人，施比受更有福)、預期的祝福(為朋友代禱、饒恕他人、為那逼迫你們的禱告)、幽默感(喜樂的心乃是良藥)等積極的、建設性的應變方式，較之於那些慣用投射心理防衛機轉，不滿現實而好論斷，時常責怪別人時，或一直壓抑自己、自憐、自責、自咎(而灰心喪志、上了魔鬼的當)的內射心理防衛機轉，以及反作用、抑制到潛意識等的消極性、甚至是破壞性的應變方式要來得有益於健康。利他的、祝福的、幽默感的應變方式，不但給生活上帶來了幸福與成功，也給身體上減輕了疾病的發生或嚴重度。

3.心理與社會的壓力先經由大腦皮質的感受、認知與判斷，進而引情緒的反應，再作用於大腦之邊緣系統及下視丘路徑，而影響到：

    (1)腦下垂體控制了全身的內分泌功能。

    (2)自主神經系統及內分泌系統合起來影響了免疫系統的功能。

    (3)由中樞神經、自主神經系統及內分泌系統聯合起來影響了免疫系統的功能。

(1)Mason近20多年來，一直在研究情緒與內分泌之間的關係，他發現人體內有多種荷爾蒙會因為外界的壓力刺激而有所變化，心理社會壓力會破壞內分泌系統之動態平衡，而導致心身症狀、各種疾病之發生。例如個體在長期慢性的壓力累積之下，或短期內相當重大的壓力，不論是身體上的壓力刺激（如手術開刀、意外傷害、燒傷、疼痛等）或心理上的創傷痛苦等皆會改變或干援內泌系統的平衡，而引發身體各樣的疾病，例如高血壓、甲狀腺素過高、胃酸分泌過多，胰島素降低、糖尿病、早醒失眠、骨質疏鬆易骨折、免疫力降低而容易感染病菌，如膀胱炎、肺結核及感冒等。

(2)Hess於1924即已研究出動物在面臨環境刺激時會經由大腦皮質下中心影響到自主神經系統，即交感神經系統及副交感神經系統的反應。交感及副交感神經系統功能的表現，兩者應該交替使用，互相牽制及平衡，但心理社會的壓力亦會使某一系統使用過度而失去平衡，破壞了體內的恆定狀態而影響了健康。例如高血壓被認為除了與體質（遺傳）有關之外，也跟長期壓抑的敵意或忿恕而興奮了交感神經系統的反應有關。

(3)精神神經免疫學的研究指出：

   A、心理社會的壓力會減低免疫力而增加細菌及濾過性病毒之感染機會。

   B、動物實驗已證實心理社會的壓力可加速癌細胞之成長或減低對人工移植癌細胞之抵抗力。

   C、動物實驗亦證實壓力可改變各項免疫功能，特別是抗體形成與淋巴球之活性。

   D、根據臨床的觀察，許多與自體免疫有關的疾病，如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎、重症肌無力，多發性硬化症、甲狀腺毒症等，其病因與病程的變化被認為跟心理社會的壓力或情緒的反應因素有關。

   E、許多學者發現大腦及免疫系統在解剖學上與神經內泌方面具有關聯性。例如淋巴球的表面有幾樣腦神經傳導物質的接受器；且自主神經系統亦支配著與免疫功能有關的胸腺與沐巴組織。

六、癌症生成過程之身心因素

        依據行政院衛生署保健處科長李信宏醫師的報導，自民國71年以來台灣地區的十大死亡原因，癌症列居第一位（如表一、表二）。以民國74年的統計資料來看，當年因患癌症而死亡的人數為16,268人，占總死亡人數的17.8%，每十萬人口中約占85.02位患有癌症而死亡（加上未死亡的癌症患者，總共患有癌症者尚不只止於此數）（如表三），台灣地區歷年來被發現死於癌症者有愈來愈多的趨勢，值得我們生活在這美麗的寶島的芳土上的居民去注意與關懷癌症的問題。下列以身心醫師的觀念來討論癌症的生成過程，以期能夠早偵測出及預防癌症疾病的生成。

心理社會層面：

1.心理分析學家Bahnson（1979）回溯性的研究指出：構成癌症生成條件的心理社會因素需要有癌症患者的原先特殊人格之屬性（如A型人格、強迫性人格、憂鬱性人格的體質上因素？）以及其早期幼年時代生活事件上的創傷等遠因，再加上成年期之後的生活負荷等壓力形成的一股刺激，而改變了身體的神經內分泌系統之正常功能，才會造成癌症的發生（如表四）。他表示，一個人生活上的失意或絕望並不一定就會患癌症，某一項負面的或導致憂鬱症的特殊生活事件，就要端看其與幼年時代的生活經歷及其人格屬性（體質？）之間的交叉互相作用的影響如何來決定。

        他解釋早期幼人時代的創傷，到了成年之後雖然會傾向於使用「否認」與「過份補償」的心由防衛機轉來彌補或應付生活上不愉快的事件，而渡過了某些正常、適應或愉快的時期，但是一旦到了遇上彌補不過來的生活壓力，其無法滿足的情緒感受遂即陷入癱瘓或崩潰的狀態，而一蹶不振。不幸的是，過不多時癌症就產生了。 

        幼小時候未解決的衡突事件會影響到日後長大成年期的人際關係的不良，而破裂的人際關係又會強化幼小時候所受創傷的生活事件的惡劣印象。往後年日當患了癌症之後其生活習慣、興趣更日益狹窄，終究形成愈來愈刻板、固執、生硬的生活特定模式，更形孤單淒慘。

        以上的主張被Hagnell及Thomos & Duszynski等的前瞻性的實驗所肯定。

2.Bastiaans (1974)指出癌症患者的行為模式特徵是較為消極的理想主義者，慢性持久的感情封閉、不善表達其感覺與意志、興趣狹窄及缺乏主動性。或許幼小時候是由於父母無法適當地回當小孩子的呼救或器叫，不管小孩子們多麼地孤寂與無力感，父母卻要求他應該要每天做些與大人標準範圍相配合的任務，因為他太小而感到無可奈何，而未曾學會知道該如何表達其持續性的呼救Cries for help及對於愛的渴望與需求。他也表示假若一個孩子與母親的關係是過份溺愛、放縱或相依為命式的共生的Symbioitic態度，對於孩子的身心發育並不是好的現象，這個孩子將會變得太嬌縱，無法無天或太攀附、佔取母親及過度的哭鬧，以致於長大成年後對於微不足道的小挫折或不舒適的生活事件就堪受不了，而顯得幼稚、自我中心易衝動及類似孩子式的呼救。

3.Grossarth, Maticek等人於1982年表示：假若一個人在別人或另一群人的壓力或孤立的期望之下，阻斷了其內在感覺的表達，則其壓抑（Repression）即存在。他們將壓抑分類為「接受者」，「發送者」及「拒絕者」三種型式，而癌症患者似乎是一個慢性的壓抑「接受者」。癌症患者會導向此種老是扮演慢性的壓抑接受者，其精神動力的結構是根源於他們幼年時期的生活經歷。另一方面，社會及社會經濟的結構是一項獨立的因素。例如「社會支持」可以對抗「壓抑」的「發送者」，是一項減低癌症生成的重要因素之一。

4.按照Bastiaan's的感受，慢性的意志或感覺上的表達或渲洩遭受到封鎖，例如一項理想的職業目標或人際關係上的某一種概念持久性的被攔阻或埋沒，而無法發揮出來，是構成癌症生成的重要條件之一。我們必注意到的是，導致「攔阻、封鎖」的根源係來自：幼年時期的經驗以及實現上現實社會環境等的影響。

5.Grossarth, Maticek等人指出強烈的焦慮感之經驗或感覺若遭受意識上故意地隱藏、壓抑在內心裡而沒有用語坦誠地述說出來的話，就很容易地會轉移到身體上的症狀來。沈悶在內心裡的焦慮、煩惱事情若不吐露出來與別人交通，讓別人來分擔的話，長久下來可能會刺激體內分泌腎上腺皮質素Adrenocorticoids的量升高，而抑制免疫系統的功能，促進癌症生成的機會。這是心理社會的壓力轉化成為生物化學及分子生物學致癌因素的第一階段。

六、結論：

1. 神愛世人：神給人類維持體內恆定 Homeostasis 的能力,衪也賦予人類心理上的 Homeostasis 及各種的心理防衛機轉來對付心理上的衝突或壓力,藉以獲得個體人格的完整。

2. 關懷社會：參與社會群體活動的人們對於有害的環境之影響將減至最低程度,而個人的支持網線包括親屬、朋友、鄰居、同事及周圍環境中任何能夠幫助的人,此支持的網線系統的大小,成員間的緊密連結度、親密度、和諧度關係著是否能很容易地發揮其功能。

　        Caplan(1979年)且命名「天賦的支持系統」Natural support systems。這些非正式的服務團體可分為一般性的及特殊性的。前者被其鄰居們認為是精明於人類的天性的,他們擅長於交際應酬、以及從事能夠使他們多跟別人接觸的工作,例如藥劑師、理髮師、美容師、調酒師、或警察,被譽為地方的善助者。後者是曾經有過患難或威脅的生活事件而應變成功,突破難關的人。越努力去尋求幫助的人,在危機當中越能夠獲得一個健康而良好的適應能力。

        這些非正式的、通俗的服務者雖是非專業性,但他跟別人之間的溝通交流是互惠的,他們也能從幫助別人中更增加自己的信心與能力。

        跟通俗的服務者  informal caregivers 很類似的組織是「志願服務隊」及「自力救濟團體」。前者志願服務的對象有一定的範圍也是針對著某些特殊共同的問題,例如酒癮患者的「戒酒團體」,或離婚者的「晚春協會」,心臟手術後的「開心俱樂部」,顏面燒傷患者的「陽光交誼社」。這些團體組織提供了即刻的情緒上的支持,以及有些價值利益,思想觀念及延綿不停的體制來幫助參與者應變在生活上所遭遇到的某些難題。

3.    教會的功能：從「精神醫學」的角度看基督教的教會有個別及團體心理治療、行為治療、環境治療等功用,也有社會支持之效果。例如學習「禱告」的功課,向上帝懺悔、傾訴、祈求或讚美等,猶如心理分析性心理治療的第一階段患者向治療者的回溯性訴說,將自己過去的種種事故,內在的問題(老我)倒空傾吐出來,如同將一棟陳舊腐朽的房屋摧殘與破碎,準備重新新立。「讀聖經」查考神的話語,可以獲得上帝的啟示、智慧亮光,而得到聖靈的幫助與教導,此亦猶如心理治療之中期階般,治療者(上帝)向患者(信徒)的解釋,協助患者認識自已一體兩面的優點之後,而能夠重新得力,並有「舊事已過,一切都是新造的了。」以及「忘記背後,努力面前,向著標竿直跑。」等的效果。

        從「心理醫學」的角度來看,教會裡有許多團契或小組的緊密團體,可發揮社會的功能。基督教的教義,教導人要善於表達 expression(包括傾訴與分亨)內在的難處或壓力,而不要太掩飾或隱藏內心的想法(不要消滅聖靈的感動...,要坦然無懼的到上帝面前...,不要怕只要信),Repression(潛意識裡的壓抑)及 Suppression(主觀意識裡的壓抑)是消極、有害的,而 Expression 是積極、有益的。他表明能夠接納自己的缺點,軟弱與有限的一面,也相信這些較軟弱的一面可以被醫治,被包容。基督教的教義也要人尊重生命,感謝上帝賦於每個人的經驗與環境,發揮個人的價值、功能及潛力以彰顯上帝在每個人身上的旨意與作為。因此基督徒在世上能夠披戴神的愛,過一個滿有信心、喜樂與盼望的生活,在世上榮耀神的名。

        今日的教會,不但要廣傳福音,領人歸主,尋找那迷失的羊,造就信徒靈命,使人人能夠服事,成為上帝的門徒,甚至有差傳、宣教的異象,但不要忘記了「起初的愛心」！「凡有世上財物的,看見弟兄窮乏,卻塞住憐恤的心,愛上帝的心怎能存在他裡面呢？小子們哪！我們相愛,不要只在言語和舌頭上,總要在行為和誠實上。」(約翰壹書三：47-18)；「無論何人,因為門徒的名,只把一杯涼水給這小子裡的一個喝,我實在告訴你們,這人不能不得賞賜。」(馬太十：42)；：「...,我實在告訴你們,這些你們既不做在我這兄弟中一個最小的身上,就是不做在我身上。(馬太廾五：45)。讓我們在這個充滿了生活壓力的文明時代,能夠為社會多付上一份關懷與心力,體諒別人的軟弱,憐恤別人的需要,無論是心靈的、物質上的。神愛世上每一個人,願人人得救,不願一人沈淪。求神提醒我們的愛心、信心、智慧與勇氣關注及幫助那窮乏、孤單、痛苦、憂傷的人們；讓我們學會了積財寶在天上,不是積在地上。多多關懷周遭的人,投入及參與社會支持、社會關懷的實際行動,在這時代生活的壓力,減少痛苦與疾病的產生,使人們有一個健康、平安與喜樂的生活。

台中榮民總醫院精神科主治醫師  卓良珍醫師