﹝回賈醫師﹞﹝回老年健康講座﹞

昏 迷(Coma)

一、病 理

        意識（consciousness）的定義就是知道自己及其周圍環境的情況，相反地，當完全不知道自己及周圍環境的情況則稱為昏迷。意識的產生是靠著兩大腦半球及上腦幹之上行網狀活動系統（Ascending Reticular Activating System,ARAS）的相互作用，當有任何因素干擾此相互作用則會導致意識的改變及減低生理清醒的程度。上腦幹病灶特別容易促使昏迷，然而大腦天幕（tentorium Cerebelli）以上有病灶會使顳葉內緣的鉤（uncus）由大腦天幕出口向下擠，形成赫尼亞（hernia），壓迫腦幹造成昏迷。當兩側大腦瀰漫性腦病變會使所有受侵犯神經的代謝功能被抑制，而造成昏迷，通常沒有局部神經癥候。

二、病 史

        必須從家屬或搬送至急診室的人員那裡獲得一點昏迷線索
1.過去是否得過與昏迷有關的疾病，如糖尿病、心臟病、腎衰竭、肝昏迷、呼吸衰竭、癲癇、腦中風等？
2.是否喜好喝酒，濫用藥物（如安眠藥）等？
3.患者昏迷的地方是否有空的藥瓶、酒瓶或農藥瓶等？
4.最近是否有頭痛、嘔吐、個性改變、視力模糊、抽筋或神經異常等出現？（可能顱內有腫瘤）
5.患者是否突發（急性）？（可能是癲癇、腦中風、蜘蛛網膜下腔出血或急性腦幹病變）。
6.癲癇發作時是否有證人（witness）看見或口吐白沫、緊咬舌頭、眼上翻、四肢抽筋等？
7.最近是否有頭部外傷？
8.患者在昏迷前是否有頭痛、嘔吐及頸部僵硬現象？（可能為蜘蛛網膜下腔出血或腦膜炎）。
9.昏迷之屋內是否有瓦斯味？

三、病 因

1.天幕上病灶：\RR;腦瘤、腦出血、廣泛腦梗塞及水腫、硬腦膜下（subdural）出血、硬腦膜外（epidural）出血。
2.腦幹病灶：\RR;腫瘤、梗塞、出血（橋腦及小腦）、天幕上病灶向下壓迫腦幹。
3.彌漫性顱內病灶：\RR;腦炎、蜘蛛網膜下腔出血、高血壓性腦病變、頭部外傷（腦挫傷）、癲癇。
4.新陳代謝：\RR;血糖過低、腎功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭、甲狀腺功能過低、體溫過低、缺氧 （anoxia）、腦下垂體卒中（pituitary apoplexy）。
5.藥物、酒精。
6.敗血症（Septicemia）。
7.電解質不平衡\RR;：血鈉過高或過低、血鈣過高或過低。

四、神經檢查

1.昏迷指數（coma scale）。

2.眼底（fundi oculi）
        視乳突水腫（papilledema）表示顱內有實體病灶（Space Occupy lesion）或腦脊髓液通路阻塞造成顱內壓增高現象，因此要做頭部電腦斷層攝影檢查。

3.瞳孔（pupils）
        瞳孔反應受到上腦幹或第三顱神經的病灶影響，藥物及新陳代謝（metabolic）造成昏迷通常保有瞳孔對光的反射，但缺氧及glutethimide中毒會使瞳孔對光反應遲鈍或消失，大多數的腦幹病灶會使瞳孔對光反應消失，然而橋腦出血，早期會造成針點瞳孔（pin-Point Pupils），其對強光仍有反應，鴉片亦會使瞳孔縮小，常嚴重的腦幹受損、缺氧或Atropine中毒則瞳孔放大。單側的朣孔放大且對光反應消失表示第三顱神經麻痺或癲葉鉤赫尼亞現象，瞳孔反應消失亦要鑑別是否由於視盲或神經受損所致。
        睫脊反射（ciliospinal reflex）是用手捏患者的臉、頸或上胸部產生瞳孔放大的現象，此由於疼痛感覺神經傳入至視丘，再傳遞給視丘下部（hypothalamus）之交感神經經腦幹、頸椎及胸椎傳出至頸交感神經節，延著內頸動脈到達瞳孔擴大肌（pupillo dilator muscle）使瞳孔放大，因此腦幹有病灶昏迷的患者，此反射會消失。

4.眼球轉動（eye movements）
        眼球轉動會受到腦幹或第三、四、六顱神經的病灶影響，當藥物及新陳代謝造成的昏迷通常保持有完全及共軛性的眼球轉動，若腦幹有實體病灶時，則會有單側或雙側眼球轉動麻痺，若有顳葉鉤赫尼亞現象時，則會有單側第三顱神經（動眼神經）麻痺。
        眼腦反射或稱洋娃娃頭眼現象（Doll's head eye phenomenon）是轉動昏迷患者的頭部可以發現兩
眼會共軛地向相反方向轉動，譬如頭向右轉則兩眼向左轉，反之亦是若頭向前屈則兩眼向上轉，頭向後仰則兩眼向下轉，此表示大腦或間腦（diencephalon）有病灶。當腦幹尤其是在下橋腦的眼共軛中心有病
灶時，則此反射會消失。若有頸椎外傷則不可做此反射。眼前庭反射（Oculovestibular reflex）或稱迷路冷熱試驗（Galoric test）是將頭抬高約水平上30度（如此可使耳外側半圓管垂直產生最大的刺激反應），用約50cc，冷水（30度C）或冰水灌入外耳道內，則兩眼會共軛地轉向同側，若用溫水（44度C）灌入兩眼會轉向對側，此表示腦幹功能正常。當腦幹尤其前庭核區有病灶時，則此反射會消失。做此試驗須耳膜完整及清除耳垢。

5.呼吸（respiration）
(1)當新陳代謝或兩側間腦病灶造成的昏迷會產生CheyneStokes型呼吸，此一種週期有規律的過度呼吸與停止呼吸的交替；過度呼吸是吸氣漸漸加深到極限後再漸漸減弱呼氣到停止，通常過度呼吸比停止呼吸的時間長。
(2)當中腦及橋腦上部有病灶時會產生中樞神經性呼吸過速（central neurogenic hyperventilation），此為
一種持續快速的呼吸。
(3)當橋腦中部及下有病灶時會產生長吸呼吸，此為一種長時間吸氣痙攣現象，約2∼3秒，再與呼氣停
止互相的交替。
(4)當橋腦下部及延腦上部有病灶時會產生叢集性呼吸（Cluster breathing），此為一種吸氣與呼氣一陣後，則有6∼10秒的呼吸停止，如此交替的進行。
(5)當延腦有病灶時會產生運動失調性呼吸（ataxic breathing），此為一種不規律地呼吸，有時深有時淺，隨時呼吸會斷停下來而死亡。

6.半身麻痺（hemiparesis）
        當一側大腦半球有病灶，向下壓迫腦幹產生昏迷，並且亦侵犯錐體徑（pryamdal tract）造成對側半身無力或麻痺；在昏迷時，麻痺的一側肢體無任意的活動，在發病初期可能因腦休克（brain shock）其麻痺的肢體會弛緩，短時期過去，肢體會痙攣（Spasm），深腱反射加強且有Babinski癥象出現。

7.去大腦皮質僵硬（decorticate rigidity）
        當大腦皮質（cortex）整個有病灶時，在昏迷患者的眼眶上、指甲或胸骨給很強烈痛的刺激，會產生上肢不正常僵硬的彎曲及下肢僵硬地伸直（extension）。

8.去大腦僵硬（decerbrate rigidity）
        當中腦有病灶時，給昏迷患者很強烈痛的刺激，會產生上肢及下肢不正常僵硬的伸直。

9.上肢不正常的伸直及下弛緩地彎曲反應(abnormalexten-\ sor response in armswith flaccid flexor in legs）
        當橋腦有病杜時，給昏迷者很強烈痛的刺激會產生上肢不正常的伸直及下肢弛緩的彎曲。

10.弛緩（flaccidity）
        當橋腦延腦網狀組織有病灶時，雖給予強烈痛刺激，四肢仍弛緩地癱瘓。

五、區別診斷

1.天幕上實體病灶或顳葉鉤赫尼亞：視乳突水腫、半身麻痺、第三顱神經漸漸麻痺或腦幹受壓迫而功能損傷。
2.腦部（局部）病灶：發病時瞳孔不正常，眼球非共軛性的轉動麻痺，顱神經損傷，兩側錐體徑受損。
3.新陳代謝或藥物：瞳孔反應及眼球轉動仍存在，呼吸受壓抑或Cheyne-stoke呼吸，兩側肢體對稱地活動，張力減弱及反射減低。當缺血造成肢體痙攣及瞳孔放大對光無反附，則表示預後不好（植物人或死亡）。
4.其他特徵：頭皮裂傷及腫脹表示頭部外傷，齒齦肥厚表示痲癇，由於長期服用phenytoin，皮膚有針孔表示糖尿病或藥物成癖，嗅到酒味表示有酒精中毒，皮膚細嫩及毛髮稀少表示腦下垂體卒中，皮膚色素沈著表示Addisonian危機，嗅到酸性呼吸表示糖尿病及腎昏迷，發紺（cyanosis）表示心肺衰竭、發燒及頸部僵硬表示腦膜腦炎（mening oencephalitis）。
5.假性昏迷（pseudocoma）：協識脫離及精神病可有正常的腦電波、正常的瞳孔及正常的神經檢查，並且迷路冷熱試驗亦有反應。
6.閉鎖症（Locked-in Syndrome）：橋腦底部病症，造成延腦麻痺（無法說話及吞嚥）及四肢癱瘓，但意識清楚，可藉眼球轉動、眨眼來表達意思，其腦電波仍正常。
7.植物狀態（Vegetative State）：大腦受損但腦幹功能仍正常。患者雖是醒的，但完全無識別能力
，血壓及呼吸均正常，睡眠及醒的週期（Sleepwake Cycles）仍在，眼睛可任意張開及轉動。
8.腦死（brain death）：其診斷標準有(1)已確定為器質性腦損傷。(2)腦損傷無法再恢復（inrreversibility）。(3)腦幹功能完全消失，如呼吸停止、眼腦反射、眼前庭反射、角膜反射、作嘔反射或咳嗽反射均消失、瞳孔完全放大及無光反應。

六、實驗室檢查

1.血液檢查：血球計算（白血球、紅血球等）、尿酸、電解質、腎功能、肝功能、血糖、動脈血中氣體分析等。
2.毒物檢測。
3.心電圖。
4.胸部X光。
5.顱部及頸部X光。
6.腦脊髓液檢查。
7.頭部電腦斷層檢查。
8.腦電波。
9.血管攝影。

七、治療

1.維持呼吸道暢通，必要時插氣管內管及行氣管切開術，供給氧氣。
2.若呼吸停止，則使用人工呼吸器幫助呼吸。
3.維持心跳及血壓正常。必要時給epine-phring或dopamine。
4.靜脈注射50cc之50%葡萄糖液。若懷疑酒精中毒造成急性Wernick's腦病變，則在給葡萄糖液前先靜脈注射100cc之thiamine。
5.插鼻胃管，以防止胃液吸入氣管內或檢驗毒物。
6.插尿管。
7.維持正常體溫。
8.特殊治療：
(1)內科療法：降腦壓劑，如gly cel、decadron等；抗生素；解毒劑如naloxone為鴉片過量。
(2)外科療法：手術除去顱內實體病灶，如腫瘤、血塊。