新陳代謝及內分泌急症之處理原則

新陳代謝及內分泌急症之處理原則

前言

由於新陳代謝及內分泌急症，時常侵犯全身各器官及系統，併發各種錯綜複雜的徵候，基層醫療醫師若非熟悉其各類複雜病因，併發症的臨床特徵，以及緊急治療的原則，很可能因一時的疏忽或錯誤的判斷，以致延誤病倩，錯過轉診或立即治療的時機，而犧牲了病患寶貴的生命。

新陳代謝及內分泌急症，與大部份的急診情況相似，基層醫療醫師，無法等到細專科醫師(Sub-Specialty) 的到來，或所有的實驗室診斷報告出來，才開始執行醫囑。然而，經常必須在極短的時間內，只要獲得少許診斷的依據，運用其純熱的判斷技巧，即時的給予病患適當的處理及治療。茲將基層醫療常見的新陳代謝及內分泌急症介紹如下:

一、糖尿病酮酸中毒

糖尿病酮酸中毒為基層醫療最常見之內分泌急症。幾乎百分之七十五的酮酸中毒病患是由於下列三種原因之一所引起：(1)初次發現第一型糖尿病（胰島素依賴型）病患，(2)糖尿病合併續發性感染，(3)由於醫師或病患自己的疏忽，停止或減少注射胰島素之使用劑量。另外的原因，如糖尿病合併外傷、心肌梗塞、急性胰臟炎、以及腦中風等，方可能引起酮酸中毒。

其症狀為噁心、嘔吐、厭食、呼吸急促或困難，疲倦、口渴、多尿、意識障礙，身體檢查發現有消瘦、脫水、尿液或呼吸有乙酮氣味，重者有血壓降低Kussmaul氏呼吸及昏迷現象。實驗室診斷，血糖在350~5OOmg/dl 左右；動脈血氣體分析 PH<7.3, HCO3 < l5mE q/L；血清或尿液酮體呈陽性反應。其治療原則參看表一。

二、高滲透壓非酮酸血症

此症乃糖尿病的代償失常而導致嚴重高血糖、高滲透壓、嚴重脫水以及輕微的酮酸中毒現象。大部份病患為中年或老年人第二型（非胰島素依賴型）糖尿病，或以前沒有糖尿病病史，時常併發感染，心臟血管病、腦中風、腎功能輕度代償不全，以及使用利尿劑、腎上腺皮質固酮、抗癲癇藥物以及乙型阻斷劑等誘因引起的特徵。病患血糖往往高到600至2000mg/dl，其滲透壓往往大於350mOsm/L，可由下列公式換算:

滲透壓=2(Na+K) + Glucose/18 + Bun/2.8

其治療原則與酮酸中毒相似，但液體的補充量要比治療酮酸中毒多出許多，總量的6至18公升，視病患Wedge pressure或中央靜脈壓而定，胰島素的用量，鉀離于的補充和酮酸中毒相似，但要考慮病患的腎功能是正常，若腎功能衰竭，鉀離子不能補充過量，以心電圖監視之。其死亡率30至50％高於酮酸中毒（＜10％），常與病患年齡過高，有嚴重的併發症以及延誤送醫有關。

表一糖尿病酮酸中毒的處理原則

(一)液體的補充

1.以0.9%NaCl每小時1000ml補充1至2小時。

2.當血壓正常後開始排尿，以0.45％NaCl每小時240?400ml補充。

3.總液體補充6-10公升需時12至18小時。

(二)胰島素

1.規則胰島素(R.1.)每小時6至10u連續靜脈補充。

2.當血糖降至25Omg/dl時，減少R.I.，劑量每小時1-2u，並開始補充葡萄糖。

3.間歇性肌肉注射R.I.，負荷劑量2Ou，以後每小時肌肉注射R.I.5-lOu。

4.當血糖降低至300mg/dl以下時，每2小時肌肉注射R.I.5-10u。

5.如果病人血壓低，則改用靜脈注射R.I.。

(三)鉀離子

1.在測得起初之血鉀濃度，並排尿後，每小時補充KC l2OmEq。

2.如果起初之血鉀過低，則以每小時補充KCl 4OmEq。

3.如果血鉀比昇高6mEq/L以上時，停止補充KCl。

4.如果病人是尿少或無尿時，補充KCl必須在心電圖監視下補充。

(四)碳酸氫離子

1.如果pH<7.0，補充2Amp HCO3(88mEg)加在0.45％NaCl中

2.如果pH>7.0，除非病人發生持續乳酸中毒，否則不需補充HCO3。

(五)一般原則

1.準備一〝流程作業單〞。

2.如果病人昏腫或昏迷，應故鼻胃管以免發生呼入性肺炎。

3.補充少劑量Heparin(每12小時50OOu)

4.找出感染來源。

表二急救加護中心低血糖症的原因

1.胰島素反應 4.酒精中毒引起

2.口服降血糖藥物引起 5.水楊酸中毒引起

3.人為因素(胰島素或磺胺脙引起) 6.腫瘤引起的低血糖

三、低血糖昏迷

低血糖可分為空腹低血糖與吸收後反應性低血糖，均對生命產生威脅，後者較輕大多由於胃部切除手術（早期反應）或輕度糖尿病（後期反應）的低血糖症狀，較少發生昏迷現象。在急救加護中心低血糖症的原因如表二：

當血漿中葡萄糖濃度逐漸降低以致無法供應腦細胞所需要的程度時（約＜50mg/dl)，病患逐漸產生神經糖缺乏症侯（neuroglycopenic manifestations），如軟弱、倦怠、昏睡、混亂、失去控制，嚴重者抽搐、痙攣或昏迷。低血糖亦會產生交感神經症侯（adrenergic symptoms）如顫抖、發冷汗、心悸以及煩躁不安，主要是由於血糖急聚下降引起。

治療低血糖症，應立刻給予50ml 50％Glucose in water靜脈注射，病情會立刻改善，甚至突然清醒過來，但仍應繼續5％G/W 5OO ml 靜脈點滴，以維持血糖在1OO mg/dl以上，必要時可以使用hydrocrtisone 2OOmg daily可促進葡萄糖的新生並對抗胰島素的作用，使血糖上升。另外方可注射Glucagon，可促使肝醣分解成葡萄糖，使血醣升高，但對於酒精中毒起起之低血糖通常無效，因這類病人的肝醣儲存已耗盡，可直接用葡萄糖脈注射補充。

至於腫瘤引起之低血糖症的原因，大部份屬於胰島Ｂ細胞瘤(insulinoma)，只要測其血清C-peptide 濃度相對偏高即可診斷出來。其他非胰島瘤胞瘤所引起之低血糖症分類，可參看表三。

表三非胰島細胞瘤引起之低血糖症可分為：

I.Mesodermal II.Endodermal

A.Mesenchymai(most common) A.Hepatoma

1.spindle cell fibrosarcoma B.cholangiocarcinoma

(mostcommonofthisgroup) C.Gastric carcinoma

2.Benign fibroma D.Carinoma of the cecum

3.Leiomyosarcoma E.Wilm's tumor

4.Mesothelioma

5.Rhabdomyosarcoma

6.Liposarcoma

7.Reticulum cell sarcoma

B.Adrencortical carcinoma

四、甲狀腺危機或甲狀腺風暴

甲狀腺風暴是甲狀腺機能亢進症擴大加劇現象，其致病機轉尚未清楚，但通常伴隨著誘發因子，如感染、外科手術或其他突發疾病而來，如妊娠毒血症、肺栓塞、糖尿病酮酸中毒、心肌梗塞、心臟衰竭以及腦中風等。

大多數病患均有明顯的甲狀腺機能亢進症狀，包括甲狀腺腫大，以及葛瑞夫玆病之眼球病變，症狀突然加重，煩躁不安、心悸（每分鐘心跳超過140跳），發燒 (體溫甚至高到華紙106度或攝氏41度)，可出現心房纖維顫動或心臟傳導阻斷，皮膚細膩發紅，流熱汗，說話聲音或手會顫抖，譫妄，精神錯亂，反應遲鈍，最後陷入昏迷狀態。臨床醫師應注意這些症狀與安非他命(amphetamine) 中毒非常類似，亦需要嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma)鑑別診斷。

治療甲狀腺風暴，必須在臨床診斷確定之後，目的在減少甲狀腺賀爾蒙之分泌與合成，對抗已存在血循中之甲狀腺荷爾蒙的效應，並治療任何的誘發因子。pro-pylthiourecil(PTU)能抑制甲狀腺荷爾蒙的合成並阻斷甲狀腺素(T4)的週邊轉換成較活動性的三碘甲狀腺素(T3)。Methim-atole則無法阻止甲狀腺素的週邊轉換作用，因此PTU在理論上對治療甲狀腺風暴較為有用，開始以每六小時給予 250 mgPTU，如果病人不能口服，可從鼻胃管灌入。其後，以碘的治療可阻斷甲狀腺荷爾蒙的釋放，在早期的冶療中相當重要，可以Lugol氏液（每天六滴）或以碘化鈉（每天lgm）靜脈點滴注射。PTU可以阻斷碘的有機化作用，阻止甲狀腺荷爾蒙的合成。

再其次，以Propranolol每六小時口服40?60mg，或先以靜脈點滴每分鐘 1mg給予2至10mg後，再給予口服劑量，但必須先以心電圖監視無心臟阻斷時再給予此藥。如果病患有氣喘，可改用選擇性â-阻斷劑Metoprolol每12小時口服50~100mg，但無靜脈製劑。

腎上腺皮質固酮的使用在治療甲狀腺風暴上，早已被採用，由於它有阻斷甲狀腺荷爾蒙的釋放並抑制T4的週邊轉換T3。可以hydrocortisone與每8小時1OOmg或prednisone每8小時2Omg給予。

另外，一般的支持療法包括，液體和電解質的補充，因為大多數病患有脫水現象，以冰毯或酒精擦拭法，可降低體溫，不可用 Aspirin，因為它會與血清蛋白質結合，使甲狀腺賀爾蒙游離，而加重加快其新陳代謝反應。如果病患對於以上傳統的治療無效，在緊急的情況，可以採用血漿換置術(Plasmapheresis)或血液透析( Hemodialysis)，並治療誘發因素。

六、黏液水腫昏迷

黏液水腫昏迷雖少見，但仍然比甲狀腺風暴常見。它通常發生在年紀較大的長期的甲狀腺低能症患者。其誘發因素為暴露於冷空氣，外科手術、外傷、感染、以及藥物反應下，體溫過低（尤其寒冷的天氣甚至可低至華氏75度）為常見的症狀，其他如換氣不足引起二氧化碳酸中毒，也可能因使用抑制呼吸的藥物而引起之反應，另外，如臉部浮腫、心博過慢、低血壓、低血鈉、低血糖、深部肌腱反射遲緩，甚至昏迷，均為典型的症狀。

治療黏液水腫昏迷，以大劑量400ug L-thyroxine靜脈注射，可以迅速改善新陳代謝過低現象，隨後每天補充 5Oug此劑量可以使嚴重甲狀腺低能症病患身體內甲狀腺素貯存池中，大約380ug 的甲狀腺素不足量得以補足而達於飽和，雖然，這樣治療可能會引起心肌缺氧或心室性心律不整，因此需要在加護病房以電圖監視下給予之。

每天給予腎上腺皮質固酮hydrocortisone 3OOmg 分四次劑量補充四至五天後逐漸減少劑量，可以防止因為甲狀腺素之補充，增加新陳代謝速率而造成之腎上腺危機，血中腎上腺皮質賀爾蒙濃度在治療前應先測量，給予後並觀察它的反應，來決定是否繼續給予hydrocortisone。

病患如有二氧化碳貯留之酸中毒，則需要呼吸補助器，大部份病患有低血鈉症，治療時需要限制液體每天少於 1000ml，應避免使用低張食鹽水，否則病患血鈉濃度會低於11OmE/L而引起抽搐現象，體溫過低可以毛毯覆蓋，或使用加溫器並給予病患氧氣，以防止病患引起血管崩潰休克。低血壓症則可使用增壓amines類製劑，防止病患引起心律不整。

六、腎上腺危機

腎上腺危機又稱為愛迪生氏危機，通常發生在慢性腎上腺功能代償不全病患，遭受某些誘發壓力，如外科手術、感染、菌血症等而引起之腎上腺功能衰竭；亦可發生在長期使用類固醇製劑突然中斷之病患；方可出現在急性腎上腺出血性壞死或腦下垂體梗塞病患，但比較少見。

原發性和續發性腎上腺皮質低能症的臨床表現不同。原發性腎上腺危機通常有較嚴重的姿位侳低血壓和脫水現象。續發性腎上腺皮質低能症，其電解質皮質酮仍正常，血容積耗減情形較輕。可藉皮膚色素沈著症以及血中腎上腺皮質促素(ACTH)濃度過高，來將原發性腎上腺皮質低能症與腦下垂體或下視丘異常引起之續發性腎上腺皮質低能症區別、噁心、嘔吐、腹痛、以及無感染之發燒，兩者均可能出現之明顯症狀。當腎上腺危機合併敗血症，則皮膚和口腔粘膜有點狀出血現象，有時會擴大成為全身性紫斑。最終未期，病患無表情，精神混亂、嚴重衰弱，進入休克狀態，如果再不治療，則會死亡。

典型的初期實驗室診斷為低血鈉及高血鉀現象，由於游離水份的排出減少遠勝於電解質皮質酮的缺少，病患也可能血中電解質仍然正常。空腹低血糖的現象也可能出現。另外由於脫水使鈣與蛋白質結合增高，有高血鈣現象，但游離鈣仍維持正常。週邊血液分析，有輕度或中度常態細胞及常態色素型貧血，中性球減少，淋巴球相對增多，以及酸性球增多現象。

治療腎上腺危機前，血中皮質醇濃度必須先測定，以確立診斷，可以ACTH刺激試驗，血中皮質醇濃度應超過20ml/dl ，若以胰島素耐量試驗，必須非常小心。確定診斷後，可立刻給靜脈注射hydrocortisone 200mg ，另外，在16小時內，每給予同樣的劑量，經過四、五天後逐漸減量至維持劑量早上20mg，晚上10mg。如果病患有低血鈉高血鉀或姿位性低血壓症，應考慮另外給予電解質皮質醇製劑每天0.2mg之9á－Hydorocortisol(Florinef)如果所有的誘發因素及壓力消除，病人的情況立刻會有戲劇性改變。液體的補充，如果屬原發性腎上腺衰竭，有嘔吐現象，應以5％葡萄糖之生理食鹽水靜脈注2至4公升，如果病患是由於腦下垂體低能症，引起之續發性腎上腺衰竭，水分的補充可以減少些約補充1至2公升左右，如果病患有低血糖症，可以50％葡萄糖50ml靜脈補充之。

七、高血鈣危機

大部份的高血鈣危機屬於惡性腫瘤病灶，參看表四。這些癌症病患所引起高血鈣的致病機轉為異原性的(heterogeneous)。如果非轉移性癌症造成的高血鈣，可能是由於產生液體物質使鈣從骨骼再吸收出來。這些物質包括上皮生長因子，前列腺素和副甲狀腺賀爾蒙等。如果是轉移性癌症，鈣質可從腫瘤活化和蛋白質溶解破壞的骨骼釋放出來，或被以上任何釋放出來的因子使骨骼再吸收出來，血液病的惡性病灶（尤其是骨髓瘤），會製造毀骨細胞活化因子，而使骨骼破壞性再吸收所引起高血鈣現象。

嚴重的高血鈣症，亦可因維他命Ｄ中毒所引起，它通常同時會使血中鈣及磷濃度增高。長期臥床，使骨骼處於急速週轉狀態而引起血鈣增高，成人和小孩或少年期的Paget 氏病（當急速的骨骼週轉，是一種正常生理變化），常會引起肢體骨折或轉變成一個肢體癱瘓，在這種情況下，高血鈣通常發生在不能行動的幾週之後。原發伴的副甲狀腺高能症，雖然使血鈣增高，但很少發生高血鈣危機，而需要緊急治療的。

表四高血鈣症與惡性腫瘤病灶

TUMOR PER CENT

Lung 35

Breast 25

Hematologic 14

Unknown Primary 7

Head and neck 6

Gastrointestinal 5

Renal 3

Prostate 3

Other 3

高血鈣症的臨床症狀，通常是非專特性的，不破考慮用來診斷此症。包括厭食、倦怠、全身軟弱、血鈣濃度過高以及噁心嘔吐，合併脫水和尿少症為常見的現象。嚴重的高血鈣症，若不治療，會導致昏睡，昏迷，甚至死亡。

血鈣濃度如果超過l3mg/dl，大部份的病患會有症狀，通常需要急診治療。也有病患血鈣高到16mg/dl 而沒有任何症狀，尤其是骨髓瘤病患，通常能忍受，因不正常的結合蛋白增高而引起的極高的血鈣，然而，他們血中的游離鈣為正常或接近正常的。相反的，低血清蛋白濃度所造成的高血鈣現象，通常是被低估的。

在許多的情況下，僅僅補充水分，已足夠使血鈣降低而無任何危險。補充水分的立即效應是增加血漿容積，促使尿液鈣排出增加。在12至14小時內補充水分約 4至6公升，但必須先確定無心臟功能不健全的情況下補充之。首先第一個小時內給予一公升，在嚴重的高血鈣症之下，常合併低血鉀症將會加重，以後補充之液體內，必須加入鉀離子。這些病患，經常合併腎功能代償不全，因此，在補充鉀離子之前，和冶療中，必須先測量血鉀濃度監視之，即使病患情況改善，仍應特別注意維持體內良好的水份。

在治療高血鈣症，常被推荐使用強迫性含鈉之利尿劑，因為它可使尿鈣之排出隨著尿鈉的排出而增加。還可給予Furosemide每2小時給予80~1O0mg與生理食鹽水 5~10公升一起補充，可使尿鈉的排出增至最大量，然而，這樣的治療，可能會引起血鉀、血鎂過低，以及充血性心衰竭，必須以心電圖和測量肺微血wedge pressure監視之。這種利尿劑的使用，電解質的損耗是不可避免的，必須立刻補充回來，否則利尿劑的排尿鈣作用將會無效，同時，它對於中度和重度腎功能衰竭病人，沒有幫助。

如果補充液體，仍然不能有效的降低血鈣至安全範圍，可以使用抑鈣素(calcitonin)和葡萄糖皮質酮(glucocorticoid)合併治療，來代替利尿劑。每6小時給予鮭魚抑鈣素200~300,MRC(Medical Research Council)units與hydrocortisone 對100mg 靜脈點滴注射，在6至8小時內可使血鈣降低2~4ml/dl，dydrocortisone 對於血液科癌症或轉移至骨骼的乳癌病患，有特別抑制毀骨細胞活化因子(osteoclasticactivating factor）的作用。Hyd rocortisone 又對於維他命Ｄ中毒的病患，有對抗其腸道吸收維阤命Ｄ的作用。在使用caicitonin 靜脈點滴之後，可加入5gm的 albumin在灌注瓶內，以使之與附著在瓶上的calcitonin結合，減少浪費。

如果補充液體與合併抑鈣素、糖皮質銅製劑的治療仍然無效，則Mithramycin必須使用，它是一種抗癌藥物，可抑制癌細胞對骨骼的再吸收作用，以25mg/kg 的劑量給予，在12至48小時內，可使血鈣降低，降低血鈣之後，三天以內可以不必再重複該劑量。Mithramycin會引起噁心嘔吐，可同時給予止吐劑。另外，它會抑制骨髓，血小板的製造，以及如果重複使用超過此劑量，將會造成肝、腎的破壞，必須小心。

如果病患有明顯的腎功能衰竭，可採用腹膜透析，或血液透析(洗腎)來降低血鈣，但要注意，可能會同時降低磷，補充磷要特別小心，需監測血磷濃度。

在治療對生命有威脅的嚴重高血鈣病患，最後一種手段是靜脈注射磷製劑，雖然它是很有效，但要注意它的危險性，會引起肺水腫、低血壓、低血鈣以及轉移性鈣化作用等，對於容易造成腎衰竭以及高血磷的病患為禁忌，對於沒有這禁忌的病患，每6至8小時可給予50mol (1.5gm) 的phosphate 靜脈灌注，宜至血鈣降低為止生理食鹽水的補充仍然必須繼續維持。

另外，最近在治療惡性腫瘤的高血鈣症，diphosphonate 已成為相當有效且重要的藥劑，它可抑制骨骼細胞的骨骼再吸收作用，口服的 ethane hydroxy diphosphonate用來治療Paget 氏病患者，方可以靜脈灌注此劑，對於惡性腫瘤的高血鈣患者非常有效，也可採用其他的磷製劑，如Amino-hydroxy-propylidinediphos-phonate(ADP)和dichloromethylene diphosphonate (Cl MDP)等。

八、低血鈣危機

急性低血鈣症是較不常見的臨床問題，可發生在甲狀腺或副甲狀腺切除術的患者，其他原因如將異性副甲狀腺低能症（有時亦合併其他自體免疫性內分泌缺乏），假性副甲狀腺低能症，各種原因引起的骨質軟化症，急性胰臟炎，以及嚴重的低血鎂症，低血鎂症常常發生在營養不良、慢性腹瀉、酒精中毒、糖尿病、以及藥物引起之腎排尿鎂過量(如利尿劑、aminoglycosides和Cis-platinum)等。

低血鈣症狀，如容易疲倦、精神遲緩、不安、以及未稍神經刺痛和麻木等均為非專特性的。臨床檢查發現Chvostek's症（敲打顏面神經引起顏面肌肉收縮之遲緩性痙攣現象），以及Trousseau's症(以血壓計，量到收縮壓以上三分鐘之久引起carpopedal腕足痙攣現象）均呈陽性反應。嚴重低血鈣症，則有肌肉抽搐疼痛，喉管嘯鳴、抽搐、以及錐體外神經症狀，如顫抖、指痙攣、僵硬、運動失調和眼轉動危機等。乳突水腫和神經學症狀，顯示顱內壓增高現象，尤其在慢性低血鈣症，應該特別注意。

低血鈣症通常發生在血鈣濃度低於7.5mg/dl或血游離鈣低於4.3mg/dl以下。可以在15至20分鐘內靜脈注射20ml 10％Calcium gluconate(含186mg的鈣離子)，以後每6小時靜脈灌注15mg/kg(含186mg的鈣離子)，以後每6小時靜脈灌注l5mg/kg鈣離子，以維持血鈣濃度正常，或以口服鈣片及Vit D或thiazide利尿劑，可使血鈣增加。

如果發現血鎂不足，可以50％硫酸鎂10m1(40mEq)加入5％葡萄糖液一公升靜脈注射4小時補充之。在24小時內再補充同樣的溶液二公升。血鎂濃度要詳細監視之，特別是在病患合併腎衰竭時，很容易引起急性鎂中毒之危機。血鎂過高症最嚴重的表現是抑制呼吸，心臟傳導阻斷以及心臟停止收縮，通常發生在血鎂超過10mEq/L 以上。如果是這樣，必須立刻給予20ml之1O％ Calcium gluconate靜脈灌注10分鐘，必要時得再重複補充之。鈣的作用是直接對抗鎂。如果還無法有效使血鎂降低，則需要作腹膜透析或血液透析。

九、嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤為從神經脊組織的衍生，嗜鉻染色細胞而來。幾乎百分之九十五的這類腫瘤發生在腹腔內，發生在腎上腺(85％)又佔大部分。嗜鉻細胞瘤發生在腎上腺以外，最常見的位置是沿著交感神經節的鏈上和在Zucherkandl氏器官上。其他較少見的位置包括頸動脈體，骨盆腔內包括膀胱炎，中耳以及顱內位置。惡性而且有轉移之嗜鉻細胞瘤不到10％；通常發生在不尋常的位置，應注意可能是惡性的嗜鉻細胞癌。

其臨床症狀很容易認知，包括心悸、出汗、頭痛、焦慮等，其他較少的症狀包括胸痛、噁心、腹痛、軟弱、蒼白和顫抖。體重減輕走由於Catecholamine引起之新陳代謝速率增快或對醣類的耐量差。高