子宮脫垂及陰道壁膨出

 

一、前言

      骨盆鬆弛是造成生殖器脫垂的主因,這與婦女的懷孕、分娩與產褥期的病變有密切的關係。以前的婦女生育頻繁,更有部份女性基於生活方式或工作上的需要,不得不提早勞動,生產後毫無休息,立即開始工作,致使生殖器脫垂現象發生率高。臨床遇到的病患,大約是五十歲以上的多產女。

       雖然生殖器脫垂不至於及生命,但是所產生的症狀卻相當的令人困擾,例如:婦女由於咳嗽而尿褲子,或是因部份掉落下的器官,使她感覺坐立難安,不但造成生活起居的不便,導致不雅的走路姿勢,更嚴重的是可能因而影響性生活的諧調。

 

二、解剖學之關係

      生殖器尤其是子宮的支持組織,由下而上依序是薦骨子宮韌帶、基韌帶、圓韌帶以及骨漏斗韌帶,左右成對共有十條韌帶。前三條韌帶附著於子宮頸部,共同成為一張板狀的組織,支持子宮的左右兩側,總稱為子宮傍的組織或稱子宮寬韌帶。

      圓韌帶和骨盆漏斗韌帶中則有吊帶的作用,在陰道前面和膀胱尿道之間有膀胱陰道中隔,陰道後面和直腸之間有直腸陰道中隔。兩個中隔各隔離膀胱與陰道及直腸與陰道,成為膀胱及陰道或直腸向陰道內下垂的堤防。

    此外,在骨盆底還有以提肛肌為主的肌內群,扼住生殖器對外出口,維持骨盆於正常位置。以上各韌帶,肌膜及肌肉都保持良好機能,發揮其支持力量時,生殖器及膀胱、直腸等都能固定於正常解剖位置,而不致於下垂或脫垂。一旦這些支持組織發生鬆弛,則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即喪失支持力量而漸往陰道內下墬,甚至脫垂至陰道口之外。

 

三、發生之原因

  1.  與懷孕生產有關。常見於經產婦,因多次懷孕生產,肌肉纖維組織過度伸張。或生產時處理不當使骨盆肌肉韌帶受傷而末及時作良好修補。或第二產程時間過長,胎頭壓迫會陰時間過久致會陰肌肉變脆。這些情形雖然不會在當時或短期內發生生殖器脫垂的情形,但隨著年齡的漸增,在全身肌肉張力減低時,就會出現症狀。

  2. 長期的腹壓過強。如肥胖的婦女或患有氣喘、慢性支氣管炎、支氣管擴張的病人,因由於長期的咳嗽使腹壓增加。此外腹腔內腫瘤、腹水、子宮後傾、便秘或提舉重物等皆能使腹壓增加。

  3. 與神經系統病變有關。神經系統病變可導致骨盆腔鬆弛。糠尿病患者,尤其已經發生泌尿道病變或薦骨神經病變,特別是第四薦骨神經發生問題時容易發生這種現象。

  4. 生理性的老化。骨盆鬆艴主要發生於停經婦女,與女性激素分泌的減少有關。同時,年紀漸增後,全身肌肉張力減低,組織萎縮而導致肌肉韌帶彈性消失。

 

四、生殖器脫垂之分類

      (一)子宮脫垂:子宮經由骨盆底部不正常的突出。同時表示骨盆腔內支持有了變化,不僅是子宮脫出,其他部份都會發生不良現象,通常伴隨同時發生膀胱、小腸或直腸的脫垂。依其下垂的程度分為三階段:1.病人站立時或加腹壓時,子宮頸尚停留在陰道內。2.病人站立時或加腹壓時,子宮已達到陰道口。3.整個子宮已經完全掉落到陰道口,稱為完全子宮脫垂。

      (二)陰道脫垂:是指部份陰道壁突出於陰道口,此脫出只限於陰道壁和相近的內腔。因上陰道子宮頸被拉長之故,子宮頸亦可能隨之下垂而稱子宮頸脫垂,有時甚被誤為子宮脫出,但子宮仍留在骨盆內。

      (三)膀胱脫垂:當陰道前壁上方脫出,包被肌膜無力,則膀胱經由前陰道壁發生疝氣,膀胱掉至尿道口,壓迫陰道壁。其起因乃由於膀胱陰道中隔的鬆弛。

      (四)尿道脫垂:當陰道前壁下部脫出時,尿道隨之下垂,表示維持尿道至骨盆之泌尿生殖橫隔受拉張。當與膀胱膨出併發,在臨床上兩者不易區分。

      (五)直腸脫垂:為陰道後壁的脫出。如在陰道中央三分之一處發生脫出,直腸陰道中隔受波及而使直腸陰道而出稱之,為直腸不正常的突出,在臨床上較常見到,主要係提肛肌的鬆弛或裂開引起。

      (六)小腸脫垂:後陰道壁上部脫出,子宮直腸陷凹被拉長,使小腸下降至陰道內稱之。由直腸檢查可察知陰道後穹窿有漏洞,常伴隨子宮脫垂發生。

 

五、臨床症狀

      生殖器脫垂的婦女,最初的主訴通常為感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂的病患,在陰道的下部可能摸到堅實、移動的腫塊,膀胱膨出的病患可能抱怨如同「坐在一個球上」。這種感覺在早晨起床時較輕微,至晚上則明顯,而在躺下或休息一段時間後減除。

      子宮脫垂時會將支持的薦骨韌帶與基韌帶往下拉,可能會引起下腹痛或背痛。合併有尿道膨出或尿道膀胱膨出之病患,當腹壓突然增加,如咳嗽、打噴嚏、取重物時,沒有逼尿肌之收縮,小便由尿道不自主的溢出,稱為應力性小便失禁。這是由於支持尿道的肌組織鬆弛的結果,與因神經性病變導致之尿失禁不相同。

      由於膀胱膨出時,膀胱垂落到尿道口下,使小便積於尿道口而排空不完全,造成頻尿。而膀胱內常有餘尿成為感染源,易發生膀胱炎及排尿困難,患者發現必須以手握膀胱膨出部份,否則難以解尿,同樣地當直腸脫出時,壓迫陰道壁引起便秘或排便困難,患者亦須後推膨出部份,才能排空糞便。

 

六、治療

(一 ) 非手術性治療

  1. 臥床休息可使脫垂症狀完全消失或緩解。

  2. 誘發因素的治療,主要是去除誘因,如肥胖婦女之減輕體重,長期咳嗽者找出病因並治療,或骨盆腔內腫瘤之移除等。

  3. 更年期後的病人可嚐試使用雌性激素之治療,經過數月之治療,即可促進肌肉之張力。

  4. 骨盆肌肉張力訓練,主要是加強骨盆肌肉的力量,採用柯吉爾氏運動法對於輕微的脫垂有效。

(二) 手術治療

  1. 根治性子宮脫垂手術:不僅切除子宮,隨著子宮的脫垂而下垂的其它臟器,如膀胱、陰道或直腸的下垂也要修復。

  2. 保存性子宮脫垂手術:最大的目的為保有生育能力,通常適用於年輕尚需生育之婦女或失去子宮過於憂慮者,此外合併有內科疾患如糖尿病、心臟病患亦適用。

行政院衛生署台中醫院婦產科主治醫師  林憲文醫師