失智症的臨床診斷流程
台中榮民總醫院 精神部 卓良珍
一、前言：
隨著台灣本島經濟蓬勃發展及醫藥衛生的進步，男女的壽命皆延長。根據衛生署的統計報告，目前台灣地區男性平均壽命約為72歲，女性約為78歲，預估在民國100年時，台灣地區男性平均壽命將達到76歲，女性則為82歲。超過65歲以上的老年人口比例快速增長，民國64年時，台灣地區老年人口比例僅3.03％，民國78年時占5.8％，民國79年占6.2％，民國82年底老年人口比例達7.09％，台灣地區正式步入高齡化國家。民國85年已超過8％，於民國90年元月已達8.8％，約有1810000位老年人口，於民國92年11月底已有9.22％，約2080000餘位老年人。
根據經建會人力規劃室最新推估，從1996∼2000年，平均每年增加55,000名老人，占總人口比率的8.4％；2000∼2010年平均每年增加47,000人，老年人口占總人口比率再升為9.8％；2010∼2025年平均每年更增加124,000名老人，占總人口比率更升為16.5％。
依據內政部戶籍登記資料及經濟建設委員會〝中華民國台灣地區民國84年至民國125年人口推計〞，民國100年台灣地區總人口數將達2,405萬人，其中老年人口比例將高達10.0％，而公元2036年即達2500萬人，生育率下降，人口零成長。
Age/Dependency Ratio即有多少滿15歲以上至滿65歲以下可以扶養多少滿65歲以上之退休人口。美國於1995年占22/100，及100位可以勞動生產的人口扶養22位退休的老年人。台灣於1992年占10/100即每10位具有生產力之勞動人口就要扶養一位老年人，預估到2036年將占35/100。換言之，台灣預計於34年之後，每三位可以工作賺錢的生產人力將要扶養一位退休的老年人。屆時隨著人口的逐漸老化，人數較少的工作人口就得承擔更高的稅額，以支付人數越來越多的老年醫療費用與社會福利需要，而國家的經濟負擔會更沈重，將影響國家的經濟發展與國民所得。
全世界目前大於65歲的老年人口數已超過四億多，並且以每個月大於80萬的速度持續增加。壽命的延長同時意味著更多慢性疾病的盛行，導致身體的殘障與功能的喪失，其中知能退化－失智症，更是目前老人醫療之主要課題。失智老人病程延宕數年，隨著病情逐漸惡化，需要投注大量的醫療資源、人力及收容機構處理；曾有美國研究報告指出一位失智病患的全程照料約需花費17,4000 美元，乘上老年人口約為5%的失智症盛行率，平均每年要支出一千億美元。況且目前控制失智病情的藥物，也必須在疾病早期服用才能有效果；因此，早期發現病患並加以治療，不但病患病情可得到緩解、亦可減輕國家醫療資源的負擔。
二、認知功能的定義：
認知功能的定義是一個人的心智狀態表現在知覺感受的功能，記憶力的狀況，以及解決問題與表達事物的能力等。認知功能的改變受到個人腦神經功能，身心健康狀態，以及對於外界環境的變化或社會心理壓力的刺激之適應力所影響( Birren and birren, 1990 )
◎ 認知功能減退層級The stage of cognitive decline：
(一) Kral (1958,1962) 提出老年良性健忘 (Benign Senescent forgetfulness ) 名詞來描述老年人抱怨記憶力減退，遠比不上自己年輕的時候，老年人緩慢進行的無法回想過去較不重要之事情，一般認為這並不是一種腦神經的病態變化。
(二)美國國家精神衛生恊會(National Institute of Mental Health ; NIMH ) 界定了所謂「年齡相關性記憶缺損」(Aged-Associated Memory Impairment ; AAMI ) (Crock等1986) ,呈現 (1)主觀的記憶力下降，(2)經過一個標準化的記憶力測驗，分數至少低於年輕成人的一個標準差，(3)完整的智力及社會功能滿，(4)沒有失智症或其他足以影響記憶力的疾病，如腦中風等，(5)滿50歲以上。Lane 及Snowdon (1989)調查出65歲以上的老年人AAMI的盛行率有35%。 Barker 等(1995)發現50-64歲的AAMI盛行率占15.8%，而65-79歲占24.1%。有些研究考慮到AAMI的人格特質或情感狀態是否會影響到客觀的記憶力測驗。從Zelinski 等1980年。Riege 1982年，Dixon 及Hultsch 1983年至Larrolee 等1991年的研究皆顯示沒有或很微小的相關於「客觀的記憶力測驗」及「抱怨記憶力差自填問卷」之間。因為憂鬱情緒會抱怨記憶力差，同時自填量表跟人格特質測驗的分數大有相關，較之於跟神經心理測驗的無相關。Flicker 等1993年發表主觀自覺有認知功能差，但臨床會談診斷並無明顯認知減損的人追蹤3或4年並未發現有認知功能進行性退化的高風險現象。Smith 等1991年及Caine 1993年建議若只是主觀自覺性的記憶力差，並不能診斷為AAMI，但有些學者也認為只要有持續性的抱怨記力差不要忽略有些人是早期失智症的前兆。所以許多學者(例如O’Brien 1994及Nicholl 1995年)認為多年追蹤研究AAMI的變化是有必要的。
(三)國際老年精神恊會(International psychogeriatric Association ; IPA) Levy等1994年提出「年齡相關性知能缺損」(Age-Associated cognitive Decline;AACD)及美國精神醫學會(American psychiatric Association APA)所提出的「年齡相關性知能減退」(Age-Related Cognitive Decline ; ARCD . DSM Ⅳ) 皆強調人類自然的衰老變化。Levy (1994) 表示AACD 比 AAMI較更能夠完整全備地評估認知功能，特別考慮到記憶力、學習能力、注意力、集中力、思考能力、語言及視覺空間等功能障礙至少持續6個月以上。跟AAMI不同的地方, AACD的神經心理測驗分數是低於年齡及教育程度標準配對的一個標準差，並非像AAMI是跟年輕成年人的標準來比較。追蹤AACD的樣本，有些人仍然好好的，有些人則演變成失智症。國際疾病診斷標準ICD-10的「輕度知能障礙」mild cognitive Disordr MCD。條件,Ebly 等1995年加入了必需有「主觀自覺性抱怨」。ARCD包括了DSM Ⅳ 的定義“一個客觀性的認知功能評估下降導致老化現象。
(四)輕度知能減退Mild Cognitive Impairment ; MCI：Ritchie 等1988年表示MCI有幾個同義的名詞：
(1) 輕度認知功能下降Mild Cognitive Decline / 神經認知功能障礙Neuro-Cognitive Disorder ，同等於Reisberg等1982年發表的整體知能評估表Global Deterioration Scale (GDS)第三級。
(2) 可疑的失智症Questionable Dementia , 同等於Hughes 等1982年所設計的臨床失智量表Clinical Dementia Rating Scale (CDR) 0.5分。
(3) 輕度認知功能減退(受損) Mild Cognitive Impairment (MCI),Reisberg等1988年 ，及Petersen等1999年所發表。
(4) 認知功能受損並無失智。Cognitive Impairment with no Dementia 特別是界線清楚的記憶力喪失(Graham 1997年)。
(5) 獨特性的記憶力喪失isolated memory loss (Brown等1997年) MCI的診斷標準每位研究學者皆不同，例如Flicker等1991年以GDS第三級，Petersen 等1999年依照年齡相仿及教育程度配對之記憶力變差至少低於正常對照組1.5~2標準差、正常之一般認知功能及日常生活活動功能，且兩者皆排除診斷為失智症之條件。
MCI的定義：一種持續性的記憶受損，跟相同教育程度與年齡相仿的人比較有記憶力的減退現象，但語言及注意力尚未受影響。65歲以上的老年人約占10%盛行率。Mayo Clinic之 Petersen等人所設計的MCI診斷標準被廣泛運用。長期的追蹤研究顯示, MCI病患每年約有10%至15%轉變成失智症，遠超過正常對照組的1%到2%，因此MCI可視為退化成失智症的過渡期、或是其危險因素。另外有相關研究指出，APOE4的存在、某些特殊記憶功能障礙、腦部影像中海馬迴（hippocampus）的大小，或是扣帶回皮質層之低灌注影像(Huang 2002,2:9 BMC Neurology)都是相關的阿茲海默氏病預測因子。
輕度知能減退 Mild Cognitive Impairment (MCI)介於正常老年人及失智者之間的一種重要臨床癥候。患有此症的老年人被家人及親友們注意到其記憶力、注意力、語言及精神運動功能會有輕度障礙，其一般之日常生活活動功能良好，但很複雜之功能卻減損，而尚未達到失智症之診斷標準。MCI患者每年約有10~15 % 會轉變成阿茲海默氏症，而正常對照組每年只有1~2 % 演變成阿茲海默氏症。幾個研究顯示，正常老化的認知功能下降與APOE4基因無相關，但MCI若具有APOE4基因，則發展成阿茲海默氏病的機會相當大。
MCI的症狀如下：
(1) 重覆欲回想至親好友的名字有困難。
(2) 回憶談話內容的細節很吃力。
(3) 時常忘記赴約會。
(4) 重覆再重覆地說相同的笑話。
(5) 常找不到東西所放置的位子，或找來找去，卻忘了自己在找什麼，但自己有警覺到此困擾。
(6) 上街買東西，到了店裡卻忘記要買什麼。
(7) 主觀自覺到記憶力變差，而會使用筆記本、日曆等協助記憶。
(8) 社交活動能力及一般日常生活活動，如洗衣、購物、沐浴、嗜好、處理財務等仍完好，但執行較複雜、精細技巧之日常事務或計劃有困難。
(9) 無法仔細回憶剛剛看過的節目或計劃表。
(10) 說出日常生活常用物品之名字稍有困難。
◎ 梅耶醫學中心Petersen等2001年表示MCI的臨床表現有龎雜的不同種類：
(1) 健忘類(Amnestic form)：最常見的記憶評估測驗分數低於年齡相仿且教育程度相配的正常老人1.5個標準差，多數演變成阿茲海默氏病。
(2) 多樣類(Multiple domain)：輕微的日常生活活動受損，但不足以變成失智症，Levy 1994年表示AACD類似這種情況。除了記憶力之外，事務執行能力，語言亦輕微障礙、記憶力評估測驗分數僅低於年齡相仿，同教育程度的正常老人0.5個標準差。此類會演變成阿茲海默氏病，或血管型失智症。但有些人不再變差，是正常老化的現象，或類似AACD而已。
(3) 單一非記憶類(Single non-memory-domain)：又分成
1 獨特的事務執行力差：演變成額顳葉失智症。
2 原發性視覺空間障礙：導致雷維氏體Lewy bodies 失智症。
3 獨特無識物能力：演變成原發進行性失語症。
4 腦缺血部位相關之知能障礙：產生血管型失智症。
◎ 「輕度知能減退」MCI診斷標準：
1. 臨床失智量表Chinical Dementia Rating Scale CDR：0.5分
2. 整體退化評估表 Global Deteriontia Scale GDS：第三級
1 記憶讀過書中內容之一小部份
2 工作及社交功能減低
3 同儕或服務員注意到其認知功能較為下降
4 可能會否認自己的症狀
5 到不熟悉的地方遊玩會迷路
3. 迷你精神狀態量表 Mini-Mental State Examination MMSE：24-27分
4. 教育程度小學畢業以上，滿65歲以上
5. 一般日常生活功能良好，但複雜的日常生活功能減退。
6. 排除腦中風、巴金森氏症、藥、酒癮、嚴重失眠，或其他疾病及藥物足以影響知能的理學與精神因素
7. 未達失智症診斷標準
◎ 失智症診斷流程：
一、失智症診斷條件：
1.Mini-Mental State Examination MMSE ＜ 23分以下
2.整體知能評估量表Global Deterioration Scale GDS：第四級以上
3.Blessed Dementia Rating Scale 大於4分以上
4.臨床失智量表Chinical Dementia Rating Scale CDR：1分以上
5.心智功能下降並足以影響其社交生活、工作等社會功能。
6.意識必須清楚
7.符合DSM Ⅳ (1994)失智症診斷標準
8.排除譫妄狀態、重度憂鬱、精神分裂病、藥物及失眠等造成之認知功能下降因素。
9.排除重聽、視力不良及非慣用本國語言溝通不良者。
二、再從符合失智症條件者篩選出可能或疑似阿茲海默氏病者，其條件如下：
1. 排除內科疾病(如貧血、甲狀腺過低、巴金森氏症、尿毒症、酒癮、梅毒…… 等)造成。
2.
哈欽斯基缺血量表Hachinski
Ischemic Score：原版小於4分，
修正版小於2分。
3. DSM Ⅳ診斷標準符合疑似或可能的阿茲海默氏病條件。
4. 符合美國National institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association. (NINCDS-ADRDA) 可能阿茲海默氏病診斷條件。
5. 腦部電腦斷層或磁振造影(海馬迴大小)，必要時核子醫學攝影 (扣帶迴低灌注Hypoperfusion)
6. 若有APOE4基因及Cystatin C基因為參考。
7. 特續緩慢之認知功能減退。
◎ 運用資料之範圍及實驗收集資料之程序
評估所使用的基本資料，包括姓名、年齡、性別、職業、籍貫、教育程度、環境或社會心理壓力、血壓、社會功能程度、目前身體健康狀況、及所服用的藥物、家庭醫師的名字及地址、健康保險、居住環境、交通工具、主要照顧者、過去身體及精神疾病史及家族史、生活習慣、嗜好、婚姻狀況等都被登錄之外，精神科另外使用了以下的評估工具：
1.第一階段使用
（1）郭乃文、劉秀枝 (1989)等中文版「簡短式智能評估」來測驗樣本之認知功能。即公元1989年台北榮民總醫院郭乃文、劉秀枝所研擬之Mini-Mental State Examination (郭乃文、劉秀枝、王珮芳等：「簡短式智能評估」之中文施測與常模建立。臨床醫學雜誌1989; 23：35)：其內容包括時間、地點之定向感各占5分 ( 各5題) ，即刻記憶3分，近事記憶3分，減7系列計算 (集中力或注意力) 5分，物體認知功能2分，語言能力1分，意念動作功能3分，閱讀能力1分，書寫能力1分，空間概念圖形1分，滿分30分，分數愈高表示認知功能愈良好。國小三年級肄業以上者的教育程度之評估常模以24/23分為界限，23分以下者為有認知功能受損之現象；而教育程度在小學二年級(含)肄業以下者，則以16/15為分割線，15分以下者表示認知功能有障礙狀況。
（2）美籍Ada C .Mui博士於1996年從美國社區研究移民華裔老年人之老年憂鬱量表修正版（Geriatric Depression Scale）即new GDS – short form , 來評估樣本之憂鬱狀態，0 – 4 分（正常），5 – 9 分（輕度憂鬱），10 – 15 分（中、重度憂鬱）。總共有15項問題，以是非(有無)方式作答。第1，5，7，11及13題若回答否(無)則獲得1分，(有)則得0分;其餘的第2，3，4，6，8，9，10，12，14及15題若回答是(有)則獲得1分，(無)則得0分。依據Burke之研究，若總分超過5分以上則表示有憂鬱症的傾向。此量表包含了情緒及自我價值肯定等題目，適用於篩選一般的老年人是否患有憂鬱症。
（3）臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale），華盛頓大學的Hughes et al.,1982;L.Berg.1988 Moris,1997所研發。從病患本人及其家屬、照顧者獲取資料來評估病患的六大精神功能：記憶力、定向力、判斷力、決解問題的能力、社區事務的參與、居家活動與嗜好及自我照顧的能力等。每一區0分即正常，0.5分為疑似痴呆，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度，5分為末期痴呆。使用此量表來評估樣本之記憶力、定向感、判斷力及解決事情之能力、社區事務之參與、居家生活及嗜好等，以瞭解失智榮民痴呆程度『質』的嚴重度。
認知功能受損之因，包括痴呆（失智）症、重度憂鬱症、慢性精神分裂病、失眠、譫妄狀態、或某些藥物等影響而降低MMSE之分數。同樣地，早期癡呆症患者也可能以輕度憂鬱症來表現，但血管型癡呆症亦可能合併有輕、中、重度不等之憂鬱症狀。
若臨床失智量表CDR分數大於0.5分以上，且MMSE分數顯示出有認知功能障礙，並排除重度憂鬱症、慢性精神分裂病、譫妄狀態、睡眠剝奪或藥物所導致的因素，則須懷疑是否有癡呆症之可能性。
將疑似有精神疾病，包括憂鬱症、癡呆症或其他精神疾病之樣本，透過第二階段的評估，將其歸類診斷：
2. 第二階段使用
（1） Blessed失智量表（Blessed Dementia Scale）為Blessed G , Tomilinson BE, Roth M,1968所研發，來評估失智症『量』的嚴重程度，來比較患者病程的進展情況。此量表包括兩大部分：記憶力及日常生活能力，注意力及飲食、穿衣、如廁等習慣。滿分17分，大於4分者有失智（痴呆）傾向。
（2）哈欽斯奇缺氧量表（The Hachinski Ischemic Score）：
14項症狀總共18分，用為區分血管型癡呆症（大於6分以上）及艾才默氏症（0∼4分）。突然發作2分，階段性變差1分，時好時壞2分，夜間混亂1分，相對程度的人格固執1分，憂鬱1分，身體化症狀1分，情緒失禁1分，高血壓或曾有病史1分，有中風病史2分，血管硬化的表癥1分，局部神經症狀2分，局部神經癥候2分。
（3）家居活動量表（ADL）
用來測量一個人獨居時基本能力的工具很多，其中Katz於1963提出的每日家居活動（Activities of Daily Living, ADL）可以當作此類工具的代表，家居活動的內容包括六個項目，就是沐浴、穿衣、如廁、上下床或椅子、大小便控制及進食( Katz, Downs, Cash, and Grotz, 1970；Katz, Ford, Moskowitz, Jakson, and Jaffe, 1963)，各項目以階梯的方式陳述，分為完全獨立、部份依賴到完全依賴三個層次。
在許多國家家居活動（ADL）的能力被用來當作評值治療結果的指標，以及決定老年人照顧方式的參考(例如居家照顧或機構照顧)。Liang, Bennett, Whitelaw and Maeda, （1991)。Lazaridis, Rudberg, Furner, and Cassel (1994)等人的研究發現，老年人家居活動能力喪失的情況，粗略的說是呈現與孩童時期能力獲得的相反順序。也就是說，老年人能力不足時，最常出現的是沐浴時需要協助：包括盆浴或淋浴，然後是穿衣、如廁、上下床或椅子、大小便控制及進食。當老年人無法自己進食時，這時極可能所有其他的家居活動都已經無法自己完成了，若此活動量表已顯示出不正常者，其痴呆症狀已較明顯。
（4）工具操作性活動能力量表（IADL）
用來測量老年人對環境適應的獨立性的工具，Lawton 的工具操作性活動能力（Instrumental Activities of Daily Living,IADL）是經常被應用的量表(Lawton and Brody, 1969; Lawton, 1972; Fillenbaum, 1985)。這份量表的內容包括使用電話能力、逛街採購、食物備製、家事、洗衣、交通、服用藥物及處理財務等八個項目，呈現比較複雜的維持獨居的能力，例如家庭內務（如食物的備製、洗衣物、家事），外出活動（逛街採購、使用交通工具），及認知活動（處理金錢、使用電話、服用藥物）等(Spector, Katz, Murphy, & Frlton, 1987)。Lawton (1985) 提出當功能上的健康狀況衰退時，工具操作性活動能力不足的項目就會增加。一般來說老年人若只出現工具操作性活動能力缺損，但家居活動仍能獨立則表示並不需要家居協助，僅在外出時需要協助而已。此工具測驗失智（痴呆）症患者的社會功能退化較敏感於ADL量表。
（5）APA精神疾病診斷標準手冊第四版 ( DSM-IV )
由資深的精神科專科醫師進一步的詳細評估從第一階段篩選出來可能有問題的老年精神疾病患者，我們將使用美國精神醫學協會精神疾病診斷標準手冊第四版 ( DSM-IV )以及上述各種評估量表等，來確立老人精神疾病之診斷。依照DSM-IV的精神疾病診斷條件，我們將以多重軸度來評估，每一位個案皆需透過下列五種軸度的檢測而分別顯示出其各不相同的立體多層面的問題：
第一軸 臨床精神症狀
第二軸 人格違常、智能不足、病前人格特質
第三軸 一般身體疾病狀況
第四軸 社會心理及環境壓力
第五軸 社會功能之變化
將診斷仍有疑問的樣本，透過第二階段收入院進一步檢查、觀察，以確立診斷。
3. 第三階段：
收住院的樣本，除了家庭醫學科於本研究已經檢驗之項目以
外，精神科特別實施甲狀腺功能、血清梅毒、心電圖、腦部電
腦斷層或核磁共振等檢查，必要時加做血液維他命B12及Folic
acid 濃度，或是Apoe4基因檢測等，以鑑別癡呆症之類型。
◎ 失智症的定義：
失智症依照拉丁文dement-，edmens（瘋狂）加上ia（病態）之意。Drs Pearce（皮爾斯）及Miller（米勒）兩位醫師解釋為：『失智症係一種症狀，源自於大腦的疾病，時常是進行性的，呈現智能及人格的頹退，反映出記憶力、定向力、思考能力，以及情感的障礙。』然而他是於人類的抽象思考成熟約滿15歲以後發生，而意識狀態必須是清楚的。
◎ 發生率
老年期癡呆症，於65至69歲之間的老年人佔有2.3％，75至79歲之間佔有5.5％，大於80歲者佔22％。老年前期癡呆症包含Alzheimer病，Picks病，Huntingtons舞蹈症，以及Cretzfeldt-Jacob病等發生於40~65歲之間。
◎ 症狀
1. 記憶力：
大多數首先被家屬、熟人發覺近事記憶力的缺失，例如健忘，藉故逃避或厭棄別人的發問，關於最近發生的事物，常虛構故事來填補記憶力的缺損空隙。晚期則遠事記憶力亦受損。
2. 注意力：
早期會出現記憶力分散，例如對著窗口失神發楞很久，容易受外界環境的刺激或干擾而分神，或是只能盯牢單件事情，而無法輕易地將記憶力轉移到其他的刺激上。
3.定向力：早期即困難於抽象的時間觀念，晚期則逐漸喪失具體的地、物、人
等定向力。
4.外觀衣著：除了額葉萎縮的患者於早期顯得髒亂之外，大多於晚期才發生疏
忽個人衛生、外表及生活上的自我照顧。
5.構圖能力：早期即顯出描繪或模仿線條圖畫的困難。且Alzheimer病患者較
之於水腦症的患者所描繪的更困難。
6.語言能力：早期即呈現語言內容的貧乏、嘮叨、說話重複或繞圈子、刻板化
等，逐漸地出現語意的整合及理解減退，唸錯人、物的名字。晚期則出現語
音回響、刻板的語調、字句停頓、認字不能，或失語症等。
7.計算力及抽象思考：於早期皆有缺失。
8.判斷力及知覺力：於早期即降低或扭曲，而容易誤解事物，產生疑心或妄念。
9.情緒：依照病因的不同，呈現有欣快感、易激動或冷漠無情等。約有25至30
％患者產生憂鬱的症狀。由於患者長期處於智能障礙的困擾之下，生活頗感
不便，而變得孤立與退縮、寂寞、依賴、幼稚、固執、刻板與自卑。也不能
接納外界環境的變化，及適應新鮮、陌生的人事地物。反之，夜晚人靜、光
線昏暗的時候，因為感官的刺激減少，患者對於周遭的人事物捉摸不清，混
淆潦亂而容易產生杯弓蛇影、風聲鶴唳、草木皆兵的心態，而產生了缺乏安
全感、疑心恐懼、無理取鬧、妄想、幻覺、錯覺、失眠等的精神狀態。外界
環境的刺激太多、太少皆同樣會引起心理、行為及思考等精神失控的狀態。
10.意識：早期可能是清晰的，然而其進展過程當中，意識是呈波動狀的變化，
此變化也受外界環境對感官認知功能的刺激所影響。有些患者不一定整日乖
順退縮於屋內一隅，卻是漫無目的地在外地遊蕩亂闖，而不知如何返家。
◎ 診斷
1. 病歷（病史）：需附加探尋下列問題：
（1） 何時改變其行為？
（2） 逐漸改變的或突然改變？
（3） 情緒的變化如何？
（4） 社會行為的改變如何？（例如picks病的額葉萎縮症，早期即產生社會行為的改變，而Alzheimers病則發生於晚期）
（5） 智力功能的變化如何？
（6） 是否患者難以處理他自己的日常生活工作嗎？
（7） 意識狀態是否起伏不定？
（8） 是否合併有身體疾病、胃切除(缺內因子)、頭外傷、甲狀腺切除而產生甲狀暴功能過低症、性病史、濫用藥物、酒癮等。
（9） 吃素嗎（缺Vit B12）?
2. 實驗室檢查：
（1） 血液：含血色素、血球容積、血球沈降率、白血球數、梅毒血清反應、
肝功能、血鈣、甲狀腺功能、膽固醇、血脂肪、維他命B12、Floic acid
腎功能、電解質、血糖等。
（2） X光：含胸部、頭部攝影。
（3） 腦電波圖。
（4） 電腦斷層、核子掃瞄、磁核共振攝影檢查：藉以尋找腦部器質性疾病及
腦室腔、腦皮層迴溝的大小深淺。
（5） 腦脊髓液檢查：晚期梅毒、慢性腦膜炎（如癮球菌、結核菌、類肉瘤
病菌、癥菌等感染）。
3. 心理測驗：由於其精細、技巧的動作能力（速度及精確度）較早退步，故非
語言智商（Performonce Scale IQ）低於語言智商（Vebral IQ）。
整個智力測驗智商降低。
◎ 鑑別診斷
1. 有些慢性憂鬱症患者後來也出現了失智症。而約有25~30％的失智症患者也
續發了憂鬱症。然而單純的憂鬱症也很類似失智症。例如憂鬱症患者有注意力不能集中，而導致記憶力不好的困擾，失眠、易激動，或冷漠無情。對周遭環境缺乏興趣與無動於衷，被動、遲鈍及缺乏生活的動機等，憂鬱症所引起的假性失智症（Pseudodmentia），與失智症的分別如下：
（1） 憂鬱症患者的早年生活較多愁善感，或有情緒起伏循變無常的個性及
情緒變化，或是家屬也有憂鬱症症狀等，個性較為認真、負責、刻苦、細心、挑剔、求完美等。
（2） 急性或是反應性的憂鬱症通常是有誘發因素的。
（3） 憂鬱症患者情緒的淡漠表情早先於知覺、記憶力的改變數個月，而失智症則相反，記憶力及智能的減低在先，情緒變化在後。
（4） 憂鬱症患者呈現失眠、哭嚎、自貶、深嘆息等，而失智症大多僅呈現冷漠無情或稍為想愁之樣子。
（5） 精神檢查憂鬱症患者表現良好的構圖描繪能力、無失語症、加以鼓勵則可以顯示出充分的學習能力，以及發揮出解釋格言諺語的能力。
（6） 心理測驗憂鬱症患者表現出正常的非語言技巧，可以有記憶、推論、工作速度及注意力的持續等能力的突然減退。幾乎沒有慢性進行性的智能頹退現象，且可以復原的。
（7） MMSE測驗，僅attention 較差。
2. 癡呆症與譫妄狀態的鑑別診斷。（如表一）
3. 退化性老人癡呆症與多發性大腦栓塞癡呆症的鑑別診斷。（如表二）
◎ 失智症的分類：
必須先要明瞭癡呆症的不同的類別，才能夠針對其各樣不同的類別預防之。下列各種疾病皆可以引發癡呆症。
（一）原發性失智症（中樞神經瀰漫性的腦實質疾病）：
（二）次發性失智症：
1.新陳代謝疾病：如黏液水腫、甲狀腺或副甲狀腺病，Wilsons病、肝病、血糖過低、血鈣過低、血鈉過低、血鈣過高、尿毒症、Cushings症候群、體液缺失、癌症的遠處效應、血液透析、成人異染性的白色素萎縮症、腦下垂體功能不足等。
2.心臟血管疾病：如動脈硬化症、心律不整、充血性心臟衰竭，血管栓塞性血管炎、主動脈弓症候群、全身性紅斑狼瘡（腦血管炎症反應）、大腦皮質下動脈性硬化腦病變、動靜脈畸形等。
3.缺氧或低氧：如貧血或缺血性的缺氧、無氧性缺氧、停滯性缺氧、組織細胞性缺氧（如低血糖、氰化物、酒精等物質干擾腦細胞的氧氣利用），慢性胸腔疾病所致的低氧或二氧化碳過高症等。
4.正常腦壓的水腦症：可由腦腫瘤、慢性腦膜炎、蜘蛛膜下腔出血、外傷等所引起。
5.營養失調症：如Wernicke-Korsakoffs症候群（酒癮等引起缺乏維他命B1），糙皮病（缺乏Niacin），吃素者的維他命12及Folate缺乏症（如胃癌、胃酸過低、胃切除後）等。
6.腦腫瘤：約有50—70％出現精神及行為的改變。有原發性與轉移來的次發性。
7.腦外傷：如開放性及封閉性的腦外傷，拳擊選手的敲碎症候群（Punch-Drunk syndrome），硬腦膜下出血、熱中暑（約10％生還者有癡呆症）等。
8.感染疾病：如腦膿瘍、細菌性腦膜炎、黴菌性腦膜炎、腦炎、亞急性硬化性的瀰漫性腦炎、進行性多發病灶性腦白質炎、庫魯症（Kuru），Behcets症候群（Virus所致），梅毒、肺結核、心內膜炎、Creutzfeldt-Jakob病等。
9.中毒及藥物：如一氧化碳中毒、有機物質、重金屬（如砷、汞、鉛），及其他藥物等的中毒。
10.憂鬱症：長期的憂愁煩惱、心力交瘁，對環境事物及活動缺乏興趣，而導致知覺及認知功能的減退。
11.感覺剝奪：如聾、盲所產生的認知功能減低，致使智力功能因少刺激反應，產生用盡廢退的失智症狀。
12.慢性疼痛：造成憂鬱症，再引發失智現象。
13.住院（麻醉、手術後）或環境改變、孤立等，造成憂鬱及感覺剝奪等。
14.其他：例如多發性硬化症、肌肉萎縮症、肉芽腫性脂肪消耗病、集中營症候群（因營養失調），成人青盲性白痴（adult amaurotic idiocy，及Kuf’s病），家族性的基底核蓋化症等。
☆ 依照病症之分佈比率分成：
1. Alzheimers Disease約佔50—55％。
2.血管性失智症約佔20—25％。
3.混合型占10—15％。
4.其他則占10％左右，大多是有原因的，屬於次發型的癡呆症，且是
較容易復原的。
血管型失智症（Vascular Dementia）占失智症的比例約25％，其發病的危險因子Risk factors 如下：
（1）高血壓，占66％。 （2）心臟病，占46％。
（3）抽香菸，占35％。 （4）高血脂，占21％。
（5）糖尿病，占20％。 （6）血管病，占6 ％。
所以，控制以上的身體疾病相當重要。少吃鹽類、內臟食物、多喝開水，適度之運動等，預防高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、少抽煙等刻不容緩。血管性失智症患者之鑑別診斷，除了使用哈親氏缺血性量表分數高於7分以上之外，陣發性、起起伏伏之變化情緒或痴呆症狀，今天好兩天，後天又變得不好，早上好好的，下午、晚上又不好。尤其天氣悶熱、氣壓低、通風不良、耗氧量增加而氧氣缺乏之時，例如暴風雨之前、空氣不流通之時，特別容易煩躁、發脾氣及坐立不安等是血管型失智症的特殊表現。
表一 、失智症與譫妄狀態的區別
|
癡呆症（失智症） 譫妄狀態 Dementia Delirium ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（1）緩慢發作 （1）急性發作 （2）發作日期含糊不清 （2）發作日期清晰明瞭 （3）病情呈進行性的 （3）非進行性的 （4）顯著的病理變化 （4）無明顯的病理變化 （5）意識改變較少、不明顯 （5）意識改變較多，且明顯 （6）大多無法復原 （6）幾乎可以完全復原 |
表二、退化性癡呆症與血管性失智症的區別
|
退化性失智症 血管性失智症 Alzheimer’s disease Vascular dementia ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （1）緩慢發作 （1）急性發作 （2）女性 ＞ 男性 （2）男性 ＜ 女性 （3）年齡較高 （3）年齡較輕 （4）呈下坡線狀進行性的 （4）斷續性、下梯階狀頹退 （5）無局部性神經缺陷症狀 （5）局部或偏側神經缺陷 （6）無合併特殊疾病 （6）有糖尿病或高血壓心臟病 （7）無假性延髓麻痺症狀 （7）時常有 （8）表情冷漠平淡 （8）情緒起伏不定 |
八、預防失智症的原則
（一）預防與控制身體及病的發生：
例如 高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、巴金森氏症等病情之控制
，可以減緩失智症之發生。
（二）生活及飲食習慣之調整：
抽香菸是占血管型失智症發生的危險因子之第三位占35％，必須下定決心戒除煙癮。從年輕時代即培養運動和正常休閒、藝術、交友等生活習慣。少吃油膩及內臟、鹼鹽類食物、充足的睡眠及休息。每天可服用約1 / 3 片的阿斯匹林片，減少血小板之凝集沈澱在血管壁上，保持血流的暢通。若是吃素者而缺乏缺乏維他命B12之攝取者，必須補充維他命B12，必須靠口服片劑或注射維他命B12針劑補充之，預防因維他命B12缺乏之癡呆症。至於含有麩酸之味精、味素是否可以間接刺激膽鹼激素之形成（Acetylcholine）而預防退化型失智症尚可以研究。
（三）生活上復健的照顧：
1.隨時給予現實感的定向力
盡可能隨時糾正或提醒其人、時、地、物等定向力正確的觀念，使患者減少因定向力正確的觀念，使患者因定向感錯誤，或認知（cognitive）的誤判所引起的恐慌、不安、錯覺及幻覺等。例如患者可能說他自己今年是28歲，你要提醒他說：『伯伯，你已經82歲啦！』，或誤認現在住的是戰俘營，今年是民國三年，將早晨當成是下午，以為你是他的兒子等，都需要即刻提醒。假若時常走錯房間，或找不到廁所，則在房間及廁所上用鮮豔的圖案來標明位置。
2.環境要光亮、鮮明、活潑
窄小且暗、又靜、又沈悶而單調、少變化、隔離人群的環境，因感覺剝奪（Sensory deprivation），而知覺功能的刺激減少，再加上癡呆症的患者本身的判斷力差，知覺功能遲鈍之故，導致患者感覺安全感飽受威脅，而激動不安，以及對於周遭環境的事物容易產生誤解、疑心，甚至妄念、錯、幻覺等，更而加重了癡呆症的退化程度。夜間的環境由於又暗又靜，患者也較吵鬧害怕。因此患者的住處房間要寬敞通風，乾淨整潔、光線要明亮、圖案的色彩要鮮豔活潑、擺設的家俱要生動，時常變換。最好有優美的音樂配合（切勿太吵雜的），藉以增進知覺功能的刺激，減少癡呆症的退化。
3.注意個人衛生的維護
失智症患者個人衛生的自我照顧較差，容易再度感染疾病而增加癡呆症的惡化。所以應該隨時隨地關切其個人衛生的維護，例如要勤洗澡、剪指甲、梳頭髮，衣服及被褥要時常換洗、曝曬，維持正常的便溺習慣，保持生活環境的衛生整潔。
4.營養的攝取要足夠、均衡
失智症患者由於心智受損，對於飲食習慣可能缺乏控制的能力，有時候大吃一頓，有時候卻拒食，一點都不肯吃，幼稚而固執，一曝十寒。若有偏食的習慣，造成營養不均衡，消化不良，而加重疾病的進展。
5.多做身體的活動
患者可能因有某方面身體的缺陷或殘障（如神經症狀），或由於行動不便，全身乏力之故，害怕意外傷害而不敢運動、出門，以致於體力更差。且合併患有糖尿病、心血管疾病、腦中風、高血壓等類疾病者，更是難以治療。缺乏活動者容易形成失眠、胃腸的蠕動緩慢、便秘，而減低了食慾，使得營養吸收不夠。嗜氧性的運動，例如體操、慢跑、快步走、游泳、打羽毛球、網球、騎自行車、打太極拳等，不但可以消除緊張、安定睡眠、促進血液循環、新陳代謝、增加食慾及排泄，並且可以添加生活的樂趣及信心，然而耗氧的運動，則不適宜。
6.預防意外傷害
有些失智症的患者，由於身體合併其他疾病，或因缺乏運動，日久之後其神經血管運動的調節功能降低，老年人因血管壁缺乏彈性，容易因突然從床舖上或低姿勢站立起來而產生「體位性低血壓」，尤其解完小便，不再尿脹了，血壓就降得更低，而昏倒在廁所，或因而跌倒、骨折、外傷等。所以患者欲從臥姿站立起來之前，需先坐勢數分鐘，讓血壓的調節適當之後再站立起來。合併有神經障礙或身體缺陷的患者，行動不靈活而容易跌倒，或意外傷害，宜多留心照顧，床鋪不宜太高，地板不宜太滑太硬等。吞食藥物或吃東西，切勿急躁，避免誤入氣管而窒息，或造成吸入性肺炎。
7.鼓勵參加社團活動
失智患者由於身體的疾病、殘缺，行動不便等，害怕發生意外之故，且又因智力減退，對於外界新鮮的事物缺乏興趣及適應力差等，而不願外出活動。因此整日退縮屋內，生活圈子變小，不但顯得孤單寂寞，且因缺乏活動，產生感覺剝奪，而加增憂鬱症及癡呆症的發生機率。 照顧者在合適的時機，不但要鼓勵患者投入社會的人群團體之中，而要奉社會人士用愛心、忍耐來接納患者，免得患者因自卑、憂鬱、孤寂，而更退縮。
8.安撫與陪伴
失智症患者有孤獨、畏縮、幼稚、自卑、憂鬱、疑心等心裡的困擾，而需要有人陪伴他，跟他做朋友，藉以維護其安全感、愛與被愛、歸屬感、自尊心，及價值感等，也能夠增進其人際關係及社會生活的和諧。假若患者有過度悲傷或情緒激動之時，照顧者需體諒其幼稚、退化的心智狀態，如同小孩子般地情緒化，易衝動、不能等、馬上要的自我中心態度，以及依賴，且害怕分離的特性，而給與撫慰之。有時候身體方面適當的接觸、安撫之非語言的溝通（Non—Vebral Communication），例如握握手、輕拍肩背、撫摸臉頰、額頭、擦乾眼淚等，較優於語言的溝通，說太多的道理，患者不一定能接受或瞭解。合併有妄想的患者，身體的接觸宜小心。合併有失明的患者，也因較敏感、多疑，而不宜輕易地去撫摸他們，免得弄巧成拙，反而被列入其妄念的思考內容之中。陪伴者也勿時常更換新人，或請陌生人代替，免得患者無法適應陌生人，而威脅了其安全感，而產生了分離的焦慮感，激動了情緒，影響其病情的復健治療之推行。
9.趁早培養正當的嗜好
許多老年人於年輕時代興趣狹窄，不懂得培養正當的娛樂、嗜好、藝術或各項生活調劑的習慣，到了晚年的時候，想要學也學不來，亦更沒興趣及動機來學習新的嗜好或各種技藝，結果整天呆在家裡看天花板或沈思獃坐，社會化生活孤立及退縮，成天躲在又暗又小的房間內，產生感覺剝奪，減少外界的刺激，而導致越來越退化，越來越失智。核子醫學的研究發現，當我們正在看書思想，做手工藝品、打麻將、拉琴等精細技巧動作的時候，腦內的紅色區增加，藍紫區減少，表示腦內血液循環流量增加，營養及氧氣的吸收量及腦細胞的活動量亦熱絡起來，而活化了腦神經細胞；反之，假若靜止不動的人，也不思想的狀態下，其腦內核子醫學的檢查呈現大部分的藍紫區，顯示了腦內細胞的沈寂狀態，而氧氣及營養吸收不良，腦內的毒素排泄受阻而逐漸形成腦細胞的萎縮、頹退等，容易導致失智症。所以於年輕時期即應該趁早養成有益身心健康的各種活動、嗜好、藝術等生活調適的習慣，以備晚年時期仍然可以繼續享受生活的樂趣，活化腦細胞而防制老年癡呆症的發生及惡化。
九、結語
失智症係由腦實質病變，或身體各種疾病、心裡及環境、社會等因素所導致的慢性腦器質症候群，除了少部分的可以復原之外，大多數逐漸形成心智頹退的現象。其症狀受了人體本身的生理、心理、環境、及社會等因素交互作用所影響，一旦發生了此症，大多需要有專人的陪伴照料其個人的生活與衛生習慣的維護，以減低其病情的頹退。藥物使用需視病因類型給予合適的藥物，精神科的藥物不必例行給藥，有情緒變化或妄念症狀之必要時再給予。
有研究指出知識程度愈高，欲常思考、學習的人就愈不會患阿茲海默氏症，可能的原因是：思考或學習的過程會涉及到近事記憶區的海馬回與永久（遠事）記憶區（例如顳葉區）之間的溝通，愈溝通，愈活化腦神經細胞，微小膠質細胞的活力會更強，更快速清除β-類澱粉蛋白。另外，先天智商較高的人，也較喜歡動腦筋，勤於思考與學習，習慣常用頭腦。也許是他們天生的微小膠質細胞活性就很強，或是β-類澱粉蛋白的產量先天就很少，而較少發生阿茲海默氏症。因此後天的環境學習，跟先天的智力較高的人比較不會罹患阿茲海默氏症。打麻將其實也很好，可以刺激大腦，活化神經細胞。
雖然大部分的老年人，其腦細胞都有退化或萎縮的現象，但不一定都會患有『老年失智症』（Senile Dementia），這症狀的產生是由上述幾項因素相互交加影響的，一旦發生了此症，就需要有專人陪伴照料其個人的生活與衛生。
一般老年人對於社會國家不一定有什麼豐功偉業的貢獻，但其中，不乏終其一生默默的耕耘，曾經歷盡滄桑，飽嚐波折，辛勤勞苦地為人類的福只貢獻其心力的無名英雄，已是鞠躬盡粹的實現自我、完成自我。他們的人生經驗豐富、寶貴、閱歷資深，是值得年輕後輩的敬重與敬佩。聖經上提示我們：「在白�