基層醫療常見的甲狀腺疾病
自從有人類歷史以來，最早發現甲狀腺疾病約在西元前二千年，中國史書上就記載，婦女頸部大脖子的毛病，稱之為「廮」。但那時候，並沒有甲狀腺這個名詞，後來才知道，這是一種地區性缺碘的甲狀腺腫大的毛病。
甲狀腺的命名，開始於西元1656年，Thomas
Wharton首先以希臘字〝thyroid〞，英文是〝Shield-like〞，意即〝盾狀〞或〝甲狀〞的腺體，來描述人體正常甲狀腺的形狀，在頸部氣管兩旁有兩葉扁平卵圓的腺體。
碘為製造甲狀腺賀爾蒙的必要元素，正常人每天需要量為一百微克(100ug)，如果每天攝取碘少於50ug，則體內製造之甲狀腺素不足，會引導腦下垂體的甲狀腺激素(thy-rotrophin，亦稱為TSH)分泌過剩，刺激甲狀腺而引起代償性甲狀腺腫大，以利於攝取更多的碘。
甲狀腺疾病是一種基層醫療常見的內分泌疾病，佔所有女性疾病的３至４％的發病率，通常出現有三種情形：(一)甲狀腺腫大，(二)甲狀腺毒症，(三)粘液水腫，分別敘述如下:
(一)甲狀腺腫大(goiter):
大部份的甲狀腺腫大對病患沒有多大影響，但需要臨床醫師提供再保證。不幸的是要提供絕對無條件的再保證是十分困難的，因為要診斷或排除甲狀腺腫瘤（它很少見，但常發生在年青人）是非常困難的。對於甲狀腺腫大有一建議性策可供參考（如附表1）。
(二)甲狀腺毒症(thyrotoxicosis):
甲狀腺毒症，包括心悸、怕熱、流汗、疲倦、體重減輕、手抖、腹瀉，心房纖維顫動有時也會噁心嘔吐現象。
大多數的甲狀腺毒症病患是葛雷夫病（Graves'disease），甲狀腺可以摸不到或是均勻對稱性腫大。多結節性甲狀腺腫或單結節甲狀腺腫也可能合併有甲狀腺毒症。單結節性毒性甲狀腺腫，核子醫學放射性同位素碘131甲狀腺掃描為熱結節(hot
nodule)碘，131活動性增強的結節，稱為普拉姆爾氏病（Plummer's
discase)，內科治療無法根治，必須手術治療或放射性碘治療才有效。亞急性甲狀腺炎方可引起暫時性甲狀腺毒症，24.小時碘131同位素甲狀腺掃描之攝取率大多數都低於1％，只要症狀治療，解除頸部疼痛即可，切忌手術治療。其他原因造成的甲狀腺毒症如充血妊娠、及絨毛膜瘤引起的比較少見，乃因製造過多的人類絨毛膜性腺激素（ＨＣＧ）與甲狀腺激素（ＴＳＨ）之á-subunit結構相似，可以交互作用，過多之ＨＣＧ作用）的影響甚大，最明顯的例子的孕婦在靶器官甲狀腺上，使甲狀腺增生而導致甲狀腺毒症，只要手術把製造ＨＣＧ之絨毛膜瘤切除即可根治。
甲狀腺毒症之實驗室診斷可參考附表２，血清總甲狀腺素(total T4）在95％甲狀腺毒症病患均明顯增高，但它受甲狀腺結合球蛋白（ＴＢＧ）的影響甚大，最明顯的例子是孕婦。
附表１ 甲狀腺腫大之評估
|
說 明 |
摘 要 |
|
1.做甲狀腺功能試驗，排除甲狀腺毒症及粘液水腫 甲狀腺功能試驗 之可能 |
甲狀腺功能試驗 |
|
2.測定甲狀腺抗體，如果呈強烈陽性，雖然血清T4 抗甲狀腺球蛋白正常，ＴＳＨ亦不高，但有可能是早期甲狀腺低 抗體及抗微粒體能症，或潛在性葛瑞夫茲病。 |
抗甲狀腺球蛋白抗體及抗微粒體抗體 |
|
3.如果功能試驗正常，有多結節甲狀腺，則診斷為 多結節性甲狀腺多結節性甲狀腺腫大，除非為了美觀或有壓迫症腫大狀（呼吸或吞咽困難）不需手術治療。 |
多結節性甲狀腺腫大 |
|
4.如果是不對稱性單側結節，最近發生硬、變大， 單結節性甲狀腺 則安排超音波檢查或放射性碘掃描。為囊腫多半 腫大，超音波檢為良性，如果是熱結節（hot nodule）可能是P1 查或放射性碘掃ummer's dsease 需手術或放射性碘治療，如果 描檢查 是冷結節（cold nodule），則作抽吸性細胞學檢查，正常則服甲狀腺三個月，沒有變大，則可以不理會。如果變大，則手術治療。 |
單結節性甲狀腺腫大，超音波檢查或放射性碘掃描檢查 |
|
5.如果長得快、變大又硬，甲狀腺腫有壓迫症狀， 分裂增生性甲狀則可能是分裂增生性甲狀腺癌。 |
分裂增生性甲狀腺癌 |
|
6.甲狀腺磚有座痛感 可能是亞急性甲狀腺炎（24壓痛感、甲狀腺小時碘131甲狀腺攝取率＜1％)則症狀治炎療，也有可能是橋本氏甲狀腺炎(Hashinato stbyroiditis) 以後會變成甲狀腺低能症。 |
壓痛感、甲狀腺炎 |
附表2 甲狀腺毒症之甲狀腺功能試驗
|
項 目 |
結 果 |
試 驗 的 不 利 性 |
| 總甲狀腺素(totle T4) |
高 |
高度依賴甲狀腺結合球蛋白 |
| 三碘甲狀腺素(T3) |
高 |
有點依賴甲狀腺結合球蛋白 |
| 游離甲狀腺素指數(FT41) |
高 |
有點依賴甲狀腺結合球蛋白 |
| 甲狀腺素：結合球蛋白(T4/TBG) |
高 |
. |
| 游離甲狀腺素(FT4) |
高 |
價錢較貴 |
| 免疫放射性測定甲狀腺激素(IRMA-TSH) |
低 |
價錢較貴,但逐漸普遍化 |
附表3 改變甲狀腺結合球蛋白濃度影響甲狀腺素之測定結果
|
甲狀腺素增高因甲狀腺結合球蛋白增高 |
甲狀腺素低因甲狀腺結合球蛋白減少 |
| 服用含有動情素及黃體素之避孕藥丸
懷孕 先天性甲狀腺結合球蛋白增高(多為家族性)服用 Tamoxifen 和其他動情激素製劑 男性性腺功能低下(潛在性) 急性肝炎 急性間歇性嘌呤症 |
嚴重或急性病症"患病正常甲狀腺症候群"(Sick
enthyroid Syndrome),慢性肝臟疾病。
先天性甲狀腺結合球蛋白過低(多為家族性) 服用男性素類固酮增多症 慢性腎上腺皮質固酮增多症 肢端肥大症 血中蛋白質過低症 |
或口服避孕藥，因動情素（estrogen）能增加TBG的合成使Ｔ4增高（參考附表３)
三碘甲狀腺素（T3）在甲狀腺毒性病患總是增高的，因為它受甲狀腺結合球蛋白的影響比較小。游離甲狀腺素指數（free thyroxine index）乃為校正血循環中結合球蛋白效應的一種指數，但亦少許受ＴＢＧ之影響而改變。因此，有些實驗室直接測定ＴＢＧ，並作T4：ＴＢＧ之比值來校正ＴＢＧ之影響。直接測定血清游離甲狀腺素 (free thyroxine）
附表4
非甲狀腺疾病造成血清三碘甲狀腺素過低
| 年齡增加
肥胖 性別(女性) 病症和壓力、飢餓 糖尿病 |
貝他阻斷劑治療
腎上皮質類固醇 抗甲狀腺藥物
肝硬化、腎功能衰歇等 |
，雖然比較準確可靠，可作為測定甲狀腺功能之黃金標準（Gold
Standard，反應出各種臨床病理狀態之真實甲狀腺功能，但花費較貴，不適合作常規例行檢驗之用。
甲狀腺毒症病患之甲狀腺受免疫球蛋白之刺激而增生，其從腦下垂體分泌之甲狀腺激素（ＴＨＳ）往往被抑制，血循環中之濃度與正常人之ＴＳＨ濃度範圍狹窄，以傳統的放射免疫法測得之甲狀腺激素（RIA-TSH），不容易區分出來，然而。最近發展出一種非常靈敏之甲狀腺激素分析法，IRMA-TSH(immunoradiometric
assay)比傳統的RIA-TSH得準確，可以正確的診斷甲狀腺毒症病患，相當低的ＴＳＨ值，與正常人血清ＴＳＨ濃度區分出來。
(三)粘液水腫(myxedema):
原發性甲狀腺低能症(Primary hypothyroidism)造成之粘液水腫往往是由於橋本氏甲狀腺疾病之自體免疫抗體破壞甲狀腺腺體，或是由於曾經接受甲狀腺切除術或放射性碘的破壞所引起之結果。血清甲狀腺素(T4)過低，而甲狀腺激素（ＴＳＨ）過高超過20IU/ml以上。血清三碘甲狀腺素（T3）對於診斷粘液水腫不是很好的指標，因為它在許多與甲狀腺疾病不相關的情況下，也會有T3過低的情形 (參考附表4）。由於腦下垂體疾病引起的續發性甲狀腺低能症(secondary hypotbyroidism)，其血清ＴＳＨ和T4均低。
附表5 粘液水腫的徵候
|
粘液水腫的徵候（如附表５）包括：精神和身體反應緩慢（說話、心跳、肌健反射均緩慢），臉部浮腫、怕冷、體重增加、月經過多、疲倦、嗜睡、便秘、聲音嗄啞、耳聾、皮膚乾燥、頭髮脫落等，以及實驗室血清乳酸去氫?吽]LDH），磷激?吽]CPK），膽固醇等均增高，甚至血清SGOT及SGPT亦增高，容易誤診為肝炎，另外心電圖顯示心博過慢及generalized low voltage，胸部Ｘ光及超音波顯示心包膜積水等等，都應考慮是甲狀腺低能症。
先天性甲狀腺低能症造成發育的遲緩